跌倒知信行調(diào)查問卷（患者）

第一部分:您的基本情況

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

45歲及以下 46-64歲 65-79歲 80歲及以上

3. 您目前住在哪個科室:

內(nèi)科外科老年病科骨科神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)科其他

4. 您平時走路、活動的情況:

行動自如，不用人幫忙走路不穩(wěn)，需要攙扶行動不便，需坐輪椅/臥床偶爾頭暈，活動受限

5. 您住院期間，是否有人24小時陪護(hù):

有，家人全程陪有，護(hù)工全程陪偶爾有人陪沒人陪護(hù)，自己照顧自己

第二部分:您對跌倒風(fēng)險的了解

6. 您覺得自己在醫(yī)院容易摔倒嗎?

很容易有點容易不容易不知道

7. 您知道自己有哪些情況容易導(dǎo)致摔倒嗎（可多選）:

年紀(jì)大，走路慢、沒力氣經(jīng)常頭暈、站起來發(fā)黑暈眼睛看不清楚、耳朵聽不見吃了藥后會頭暈、犯困腿腳不方便、關(guān)節(jié)疼以前摔倒過沒有這些情況

8. 您知道摔倒后會有哪些危害嗎（可多選）:

擦破皮、淤青摔斷骨頭摔到頭、身體疼病情加重住院更久不清楚

第三部分:您的防跌倒日常做法

9. 您起床、下床、上廁所、走路時，會慢慢行動嗎?

每次都慢經(jīng)常慢偶爾慢著急，從不慢

10. 您起床時會遵循“躺30秒→坐30秒→站30秒”再走路嗎?

每次都做偶爾做不知道，沒做過

11. 您平時在病房穿什么鞋子?

防滑的鞋子棉拖鞋塑料拖鞋鞋子底很滑

12. 您想下床、活動時，會自己來還是喊人幫忙?

自己慢慢弄一定會喊護(hù)士/家人幫忙想自己試，試不了再喊人

13. 您服用醫(yī)生開的藥后，會先休息再活動嗎?

會休息半小時歇一會兒吃完馬上活動沒注意

第四部分:您對病房防跌倒環(huán)境的感受

14. 您覺得病房里容易摔倒嗎?

很容易一般不容易沒感覺

15. 您覺得病房哪些地方容易摔倒（可多選）:

地面濕滑、有水漬燈光太暗/太亮沒有扶手/扶手松了病床太高/太矮地上有雜物、路太窄呼叫鈴放太遠(yuǎn) 廁所沒防滑墊其他

16. 您覺得病房的防跌倒設(shè)施（扶手、防滑墊等）夠用嗎?

夠用不夠用沒注意

第五部分:您接受的防跌倒宣教與需求

17. 醫(yī)護(hù)人員給您講過防跌倒的注意事項嗎?

講過好幾次，都記住了講過1次從來沒講過

18. 您希望醫(yī)院用什么方式提醒您防跌倒（可多選）:

醫(yī)護(hù)人員一對一多提醒墻上貼簡單的提示畫發(fā)小紙條現(xiàn)場教我怎么做不用特意提醒，我自己注意其他

19. 您在防跌倒方面，最需要醫(yī)護(hù)人員幫您做什么?

多扶我下床、上廁所多提醒我慢行動幫我整理病房、清理障礙物教我防跌倒的方法其他

20. 為了讓您住院更安全，不摔倒，您對醫(yī)院的防跌倒工作還有什么建議或想說的話?

再次感謝您的配合，祝您早日康復(fù)！

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