2-3周歲調(diào)查問(wèn)卷

1. 寶寶編號(hào)

2. 寶寶姓名縮寫

3. 寶寶現(xiàn)在每日夜間大致___點(diǎn)___分入睡？

4. 寶寶現(xiàn)在每日早上大致___點(diǎn)___分晨起？

5. 媽媽現(xiàn)在每日夜間大致___點(diǎn)___分入睡？

6. 媽媽現(xiàn)在每日早上大致___點(diǎn)___分晨起？

7. 一般寶寶每日夜間入睡時(shí)間前后波動(dòng)有___小時(shí)？（包括工作日和周末，保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-5.0）

8. 一般寶寶每日早上晨醒時(shí)間前后波動(dòng)有___小時(shí)？（包括工作日和周末，保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-5.0）

9. 寶寶白天小睡次數(shù)差異有___次？（包括工作日和周末，每日最多的小睡次數(shù)減最少的小睡次數(shù)，0-10整數(shù)）

10. 寶寶一般每日夜間夜醒有___次？（0-10整數(shù)）

11. 寶寶每日睡眠總的持續(xù)時(shí)間一般有___小時(shí)？（保留一位小數(shù)點(diǎn)，6.0-16.0）

12. 寶寶入睡時(shí)是否需要安撫？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

13. 寶寶夜間睡眠中是否一直開小夜燈？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

14. 家長(zhǎng)在夜間關(guān)燈后在寶寶身邊看手機(jī)？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

15. 寶寶一般每日固定排便時(shí)間差___小時(shí)？（保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-24.0）

16. 寶寶每2日排便___次？（0-15整數(shù)）

17. 寶寶2日內(nèi)日固定時(shí)間排便（排便時(shí)差在1小時(shí)內(nèi)）的有___次？（0-10整數(shù)）

18. 過(guò)去1周內(nèi)，寶寶兩次排便最長(zhǎng)間隔___小時(shí)？（保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-72.0）

19. 過(guò)去1周內(nèi)，寶寶兩次排便最短間隔___小時(shí)？（保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-72.0）

20. 寶寶是否需固定刺激（如腹部按摩/開塞露）才能規(guī)律排便？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

21. 寶寶每日開始吃午餐時(shí)間波動(dòng)有___小時(shí)？1. （包括工作日和周末，保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-5.0）

22. 寶寶每次午餐食量差不多？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

23. 寶寶單次午餐或晚餐中斷次數(shù)有___次？（0-5整數(shù)）

24. 寶寶每餐飯平均吃___分鐘？（10-120整數(shù)）

25. 夜里開始長(zhǎng)覺到早上醒來(lái)，寶寶夜間喝奶___次？（0-10整數(shù)）

26. 寶寶是否在每天早上8-10點(diǎn)戶外活動(dòng)？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

27. 寶寶是否在每天下午3-4點(diǎn)戶外活動(dòng)？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

28. 寶寶每次戶外活動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)是否相對(duì)一致？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

29. 寶寶每天戶外綠地接觸的時(shí)間一般有___小時(shí)？（保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-5.0）

30. 寶寶每天戶外活動(dòng)總的時(shí)長(zhǎng)一般有___小時(shí)？（非戶外的室內(nèi)，保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-5.0）

31. 寶寶每天看電視的時(shí)間一般有___小時(shí)？（保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-10.0）

32. 寶寶每天看手機(jī)、電腦、平板電腦（ipad）的時(shí)間一般有___小時(shí)？（保留一位小數(shù)點(diǎn)，0.0-10.0）

33. 寶寶一次看書時(shí)間一般有___分鐘？（10-120整數(shù)）

34. 家人每天在孩子身邊看電視或電腦？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

35. 家長(zhǎng)每天在孩子身邊看手機(jī)或平板電腦？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

36. 寶寶是否有和其他小朋友一起玩的機(jī)會(huì)？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

37. 家長(zhǎng)是否和寶寶一起玩游戲或玩玩具或看繪本？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

Achenbach兒童行為量表(CBCL)

(家長(zhǎng)用，適用于2~3周歲)

注意事項(xiàng)：

(1)請(qǐng)您根據(jù)孩子經(jīng)常性的和最近4-6周內(nèi)的行為表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分；(2)只考慮您自己的印象和觀察；(3)孤立地評(píng)價(jià)每一個(gè)問(wèn)題（不必把前后不同的題目聯(lián)系起來(lái)）；(4)迅速評(píng)定每一個(gè)問(wèn)題，每題不超過(guò)半分鐘。(5)不要遺漏任何一個(gè)問(wèn)題。

每一項(xiàng)目后面都有六個(gè)數(shù)字（123)，其意義如下：0無(wú)此項(xiàng)表現(xiàn)；1輕度有或經(jīng)常有此表現(xiàn)；2明顯有或經(jīng)常有此表現(xiàn)

38. 找不出原因的疼痛