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2026五一禪修湖南汨羅報(bào)名信息及健康狀況承諾書

本人欲參加本次課程。本人清楚知悉并了解課程對年齡和身體健康的要求。因此確認(rèn)，本人符合課程報(bào)名的年齡要求和身體健康要求。本人承諾，下列健康情況是本人在意識清楚且無他人強(qiáng)迫情況下自愿、真實(shí)、客觀地填寫完成，并且未瞞報(bào)、謊報(bào)或漏報(bào)身體的任何健康問題。
1. 姓名
2. 微信名
3. 性別
4. 年齡
5. 身份證號
6. 工作單位（含退休單位）
7. 家庭住址（現(xiàn)?。?/legend>
8. 本人電話
9. 家人緊急聯(lián)系電話
10. 您是第幾次參加禪修
11. 是否打鼾
12. 能否吹空調(diào)
13. 處在懷孕期，或小產(chǎn)三個月內(nèi)（針對女性學(xué)員）
14. 患有或曾經(jīng)患過以下疾病：傳染性疾?。ㄈ缫腋巍⒎谓Y(jié)核、艾滋病等）；心臟疾病、心肌梗死、高血壓、高血脂、腦梗、腦血栓、精神病、重度抑郁（自殺傾向）、焦慮癥、癲癇癥、糖尿病、腫瘤癌癥等等
15. 患有尿毒癥、哮喘病、嚴(yán)重支氣管炎、急、慢性肝炎、腎炎、急性胃炎、腸炎、肺炎、咽喉炎、低血糖、嚴(yán)重感冒發(fā)熱
16. 有正在或曾經(jīng)服用影響神智清醒程度的藥物，吸毒或戒毒半年內(nèi)的情況
17. 1年內(nèi)做過重大手術(shù)（不適合做激烈運(yùn)動）（剛剛手術(shù)完或者身體內(nèi)存在手術(shù)后殘留物（例如：鋼板、鋼釘））
18. 身體有殘障狀況：視力、聽力、語言能力或中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，以及其他不能劇烈運(yùn)動或受刺激的情況疾病或后遺癥
19. 正在接受或準(zhǔn)備接受藥物治療、外科手術(shù)、服用藥物
20. 如有正在接受或準(zhǔn)備接受藥物治療、外科手術(shù)、服用藥物，請?jiān)斒觯赫f明診療方向、疾病診斷時間、治療醫(yī)院、診斷、治療方案、目前狀況，以及后續(xù)復(fù)診復(fù)查情況
21. 備注（如有特殊情況請?zhí)顚懀?/legend>
同時，本人承諾:
A、對自己參加課程中的安全負(fù)責(zé)，如果對課程中體能活動安全性有顧慮、感覺到或觀察到任何不安全情況或異常情況，需及時跟老師提出，經(jīng)溝通確認(rèn)后，可規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)或自行離開。
B、本人及權(quán)利繼受人，對于本次課程中因本人或他人非故意（重大過失及故意傷害除外）導(dǎo)致的身體健康損害、生命危險(xiǎn)等任何突發(fā)情況或意外事件，將自負(fù)責(zé)任，并自愿放棄任何損害賠償?shù)闹鲝垺?/legend>
C、為了獲得最大收獲，本人將會全程參與課程。如因本人瞞報(bào)身體情況等原因中途退出或被勸退離開，本人接受和配合課程的一切安排，同時保證遵守課程的要求。
D、我承諾：在禪修期間嚴(yán)守禁語，并上交所有電子產(chǎn)品。
以上內(nèi)容，本人已全部仔細(xì)審閱完畢。本人再次承諾：本人具有完全民事行為能力，系自愿參與課程學(xué)習(xí)，保證堅(jiān)決遵守課程守則，并為自己身體及精神健康負(fù)責(zé)。
22. 承諾人手寫簽名
選擇文件
23. 簽署日期
24. 我已閱讀并同意問卷星《填答者協(xié)議》和《隱私條款》
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