古經(jīng)方·六經(jīng)辨證問診單

請如實填寫~

1. 姓名

2. 性別

男女

3. 身高：______________ cm

4. 體重：_______________ kg

5. 主訴癥狀:

6. 曾患疾?。篲___________________________________________________________________

7. 太陰(可多選)

腹痛/時而容易腹痛容易腹脹容易便秘大便容易溏稀沒胃口，經(jīng)常感覺不到餓都沒有

8. 少陰(可多選)

手腳冷/或經(jīng)常感覺比較冰冷身體比較怕冷身體局部某個位置容易感覺冷經(jīng)常感覺困倦、沒精神容易感覺乏力，沒有勁愛瞌睡，容易瞌睡，嗜睡容易心慌、心悸感覺腿腳乏力，走路沒勁都沒有

9. 厥陰(可多選)

手腳容易感覺冰冷容易上火頭面部容易起痘痘頭面部愛出油容易口腔潰瘍有時候餓，但是感覺又不想吃飯感覺困，但是晚上容易睡不著都沒有

10. 太陽(可多選)

頭痛發(fā)燒鼻塞流鼻涕脖子/后背僵硬、或酸痛不舒服身體酸痛/關節(jié)酸痛出汗不出汗怕冷咳嗽有白痰有黃痰都沒有

11. 陽明(可多選)

出汗很多，大汗感覺熱，大熱口渴，想喝水口渴，不想喝水便秘煩躁有口臭都沒有

12. 少陽(可多選)

胸悶胸痛按壓胸口有痛感肋部感覺脹/痛按壓肋部有明顯痛感感覺一會冷，一會熱心煩焦慮容易生氣，愛發(fā)脾氣惡心，想嘔吐會明顯嘔吐食欲不佳口干口苦頭暈胃部感覺硬或脹滿胃部按壓感覺有痛感都沒有

13. 瘀血

皮膚干燥容易起皮面色較黑身體膚色黑身體某部位時而感覺有刺痛感記憶力差，容易健忘按壓腹部周邊有硬塊感按壓腹部周邊有痛感都沒有

14. 汗出

容易出汗，稍微一動就特別容易出汗不容易出汗頭面部很容易出汗手或腳容易出汗睡覺后容易出汗都沒有

15. 小便情況

顏色淡白顏色淡黃色顏色深黃色，甚至偏褐色喝一點水一會就得去小便夜尿一次夜尿兩次夜尿三次以上都沒有

16. 大便情況

一天一次兩天一次兩天以上才能排便一次排便很通暢，很輕松排便不通暢，很費勁都沒有

17. 水飲

容易口干，但不想喝水感覺胃部容易有咕嚕嚕的水聲身體或者四肢容易水腫經(jīng)常喝低于37度的水，甚至冰鎮(zhèn)飲料經(jīng)常吃水果（至少一天一次）都沒有

18. 例假情況

量少提前正常延遲容易淋漓不盡有深色血塊都沒有

19. 其他補充癥狀（無則填無）：____________________________________________________

更多問卷復制此問卷

在线看高清免费av|亚洲一级AAAAAA|亚洲黄色三级av在线小说|国产电影黄色无码,免费|尤物视频成人亚洲激情有码网|91人人尤物视频|欧美一级特黄色大片|久草九草黄色视频大片|操操操操操操操|国产69精品久久久久男男系列