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L社區(qū)老年男性BPH患者病恥感調(diào)查問卷
尊敬的先生:
您好！感謝您參加本次調(diào)查。本問卷旨在了解您在前列腺疾病方面的感受、體驗及相關(guān)需求。您的回答將嚴格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，不會對您的就醫(yī)和日常生活產(chǎn)生任何影響。請根據(jù)您的實際情況和真實感受作答，感謝您的配合！
第一部分:基本信息
1. 1. 您的年齡:____歲
2. 您的文化程度:
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
3. 您的婚姻狀況:
A. 已婚且配偶健在
B. 已婚但配偶患病/失能
C. 離異
D. 喪偶
E. 未婚
4. 您目前的居住情況:
A. 與配偶同住
B. 與子女同住
C. 獨居
D. 養(yǎng)老機構(gòu)
5. 您的月收入約為:
A. 2000元以下
B. 2000~3000元
C. 3000~5000元
D. 5000元以上
第二部分：疾病相關(guān)信息
6. 您患良性前列腺增生（前列腺肥大）多長時間了?
A. 不到1年
B. 1~3年
C. 3~5年
D. 5年以上
7. 您目前主要有哪些癥狀?（可多選）
A. 尿頻（白天排尿次數(shù)明顯增多）
B. 尿急（突然想尿，難以忍耐）
C. 夜尿增多（夜間起床排尿≥2次）
D. 排尿困難（尿流變細、排尿費力）
E. 尿失禁（無法控制排尿，尿濕褲子）
F. 血尿
G.其他
8. 您是否接受過治療?
A. 從未治療
B. 正在服藥治療
C. 曾手術(shù)治療
D. 其他治療:________
第三部分:社會影響量表（SIS）請根據(jù)您因為患有前列腺疾病而在生活中感受到的情況，選擇最符合您實際情況的選項。（1=極不同意，2=不同意，3=同意，4=極同意）
1
2
3
4
1 有些人會因為我有前列腺問題而疏遠我
2 有些人會因為我有前列腺問題而歧視我
3 有些人認為前列腺問題是私生活不檢點的表現(xiàn)
4 我擔(dān)心別人知道我有前列腺問題后會看不起我
5 我覺得因為生病成了家里的負擔(dān)
6 我擔(dān)心因為看病花錢多而被家人埋怨
7 我覺得自己因為前列腺問題而變得不完整
8 我為有這種疾病感到羞恥
9 我覺得自己比別人差
10 因為擔(dān)心找?guī)环奖愣鴾p少外出
11 避免參加需要長時間坐著的活動
12 不愿意讓別人知道我在服用前列腺藥物
第四部分:焦慮自評量表（SAS）請根據(jù)您最近一周的實際感受，選擇最符合的選項。(A=沒有或很少時間，B=小部分時間，C=相當(dāng)多時間，D=絕大部分或全部時間）
A
B
C
D
1 我覺得比平常容易緊張和著急
2 我無緣無故地感到害怕
3 我容易心里煩亂或覺得驚恐
4 我覺得我可能將要發(fā)瘋
5 我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸*
6 我手腳發(fā)抖打顫
7 我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
8 我感覺容易衰弱和疲乏
9 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著*
10 我覺得心跳很快
*為反向計分題第五部分:社會支持評定量表（SSRS）
6. 您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友?
A. 一個也沒有
B. 1~2個
C. 3~5個
D. 6個或6個以上
7. 您與鄰居的關(guān)系:（只選一項）
A. 相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
B. 遇到困難可能稍微關(guān)心
C. 有些鄰居很關(guān)心您
D. 大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
8. 您與同學(xué)/同事的關(guān)系:（只選一項）
A. 相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
B. 遇到困難可能稍微關(guān)心
C. 有些同學(xué)/同事很關(guān)心您
D. 大多數(shù)同學(xué)/同事都很關(guān)心您
9. 從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)畫”√“）
無
極少
一般
全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員
5. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助來源有:
A. 無任何來源
B. 下列來源（可選多項）:配偶、其他家人、朋友、親戚、同事、工作單位、黨團工會等官方或半官方組織、宗教/社會團體等非官方組織、其他
第六部分:服務(wù)需求調(diào)查
請根據(jù)您的實際需求，選擇最符合的選項。
非常需要
比較需要
一般需要
不太需要
完全不需要
定期前列腺檢查
專業(yè)用藥指導(dǎo)
中醫(yī)調(diào)理服務(wù)
心理咨詢服務(wù)
同伴支持小組
隱私保護就醫(yī)
疾病知識宣教
上門醫(yī)療服務(wù)
問卷到此結(jié)束，再次感謝您的配合！
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