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內(nèi)分泌科3月份日間質(zhì)控
本問卷旨在評(píng)估護(hù)理工作中入院及各項(xiàng)護(hù)理管理的執(zhí)行情況，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際工作情況如實(shí)作答。
1. 檢查者：_________ 病歷號(hào)：____________床號(hào)：____________ 日期：____________
2. 入院評(píng)估基本情況
是
否
班內(nèi)完成
評(píng)估完整
評(píng)估符合病情
3. ADL（日常生活能力量表）評(píng)估適用性
適用
不適用
4. ADL評(píng)估執(zhí)行情況
是
否
每日有評(píng)估
病情變化及時(shí)評(píng)估
評(píng)估正確
5. 系統(tǒng)評(píng)估適用性
適用
不適用
6. 系統(tǒng)評(píng)估執(zhí)行情況
是
否
每日有評(píng)估
體現(xiàn)專科特點(diǎn)
病情變化及時(shí)評(píng)估
評(píng)估正確
評(píng)估完整
7. 危急值管理適用性
適用
不適用
8. 危急值管理執(zhí)行情況
是
否
不適用
危急值接報(bào)規(guī)范
匯報(bào)及時(shí)
登記完整
有護(hù)理記錄
動(dòng)態(tài)觀察
9. 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況
是
否
無(wú)
入院壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
高危病人每日壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
評(píng)分工具選擇正確
評(píng)估及時(shí)
評(píng)估正確
落實(shí)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理措施
10. 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況
是
否
無(wú)
入院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
每日跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
評(píng)分工具選擇正確
評(píng)估及時(shí)
評(píng)估正確
落實(shí)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)護(hù)理措施
11. 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用
MORSE
Hendrich
JOHN Hopkins
托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表
其它
12. 疼痛評(píng)估與管理情況
是
否
不適用
入院疼痛篩查
每日疼痛評(píng)估
疼痛評(píng)分工具、方法正確
疼痛患者評(píng)估與再評(píng)估正確
記錄符合要求
使用PCA患者管理符合要求
疼痛處置規(guī)范
13. 導(dǎo)管安全管理適用性
適用
不適用
14. 導(dǎo)管安全管理執(zhí)行情況
是
否
妥善固定
管道標(biāo)識(shí)正確
通暢
按要求觀察記錄
每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置各類導(dǎo)管
15. 輸血管理適用性
適用
不適用
16. 輸血管理執(zhí)行情況
是
否
輸血查對(duì)方法正確（兩名醫(yī)務(wù)人員同時(shí)查對(duì)）
輸血查對(duì)內(nèi)容正確
血液輸注及時(shí)（血液出庫(kù)存后30分鐘內(nèi)輸注）
4小時(shí)內(nèi)輸注完畢
輸血評(píng)估記錄正確（輸血開始時(shí)）
輸血評(píng)估記錄正確（輸血后15分鐘）
輸血評(píng)估記錄正確（輸血結(jié)束15分鐘內(nèi)）
17. 患者是否出現(xiàn)輸血反應(yīng)
是
否
18. 手衛(wèi)生執(zhí)行情況
是
否
手衛(wèi)生設(shè)施齊全
適時(shí)洗手或手消毒
洗手方法正確
19. 血栓預(yù)防適用性
適用
不適用
20. 血栓預(yù)防藥物使用情況
普通肝素
低分子肝素
華法令
其它藥物
無(wú)
21. 血栓預(yù)防機(jī)械措施使用情況
抗血栓襪
壓力梯度充氣泵間隙充氣加壓裝置
增加主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)
其他
無(wú)
22. 血栓預(yù)防監(jiān)測(cè)指標(biāo)
凝血酶原時(shí)間(PT)
國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)
血小板(PLT)
無(wú)
不適用
23. 是否出現(xiàn)出血事件
是
否
24. 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)適用性
適用
不適用
25. 危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)執(zhí)行情況
是
否
轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
轉(zhuǎn)運(yùn)前干預(yù)
轉(zhuǎn)運(yùn)前身份核查
轉(zhuǎn)運(yùn)前聯(lián)系收住病房、輔助檢查科室
轉(zhuǎn)運(yùn)所需設(shè)備齊全且處于備用狀態(tài)
按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物齊全
醫(yī)護(hù)人員陪同
轉(zhuǎn)運(yùn)途中路線清晰、電梯可用
轉(zhuǎn)運(yùn)過程中按要求觀察記錄
26. 是否因轉(zhuǎn)運(yùn)致不良事件
是
否
27. 給藥管理適用性
適用
不適用
28. 給藥管理執(zhí)行情況
是
否
藥物開啟標(biāo)識(shí)符合要求
藥物配置標(biāo)識(shí)符合要求
在有效期內(nèi)使用
患者處無(wú)藥物存放
給藥時(shí)間符合醫(yī)囑要求
所有藥物有用藥記錄
29. ?？谱o(hù)理基本情況
是
否
護(hù)士了解患者病情及診療計(jì)劃
病人個(gè)人衛(wèi)生清潔
飲食與醫(yī)囑相符
30. 患者營(yíng)養(yǎng)方式
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)
全胃腸外營(yíng)養(yǎng)
部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)
經(jīng)口進(jìn)食
31. 患者休息與活動(dòng)情況
是
否
不適用
臥床符合病情
良肢位擺放
制定可行性方案
按方案實(shí)施運(yùn)動(dòng)
32. 氣道管理情況
是
否
不適用
氧療工具選擇符合病情
氧氣流量符合病情
保持呼吸道通暢措施落實(shí)
33. 體液管理情況
是
否
不適用
液體輸注合理
給藥速度正確
給藥時(shí)間正確
血管活性藥物通路選擇正確
血管活性藥物根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整泵速
正確記錄24小時(shí)出入量
34. ?？萍本扰c并發(fā)癥管理
是
否
不適用
能應(yīng)急處理專科急救情況
并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)
35. 健康教育執(zhí)行情況
是
否
無(wú)
患者和家屬健康教育需求評(píng)估
健康宣教內(nèi)容與評(píng)估、計(jì)劃相符合
健康宣教內(nèi)容有記錄
患者和家屬知曉教育內(nèi)容
36. 急救藥品管理情況
是
否
定位放置
賬物相符
專人管理
定時(shí)清點(diǎn)
儲(chǔ)存環(huán)境符合要求
藥物在有效期內(nèi)
高危藥物有標(biāo)識(shí)
37. 藥物貯藏管理情況
是
否
各類備用藥物定量
各類備用藥物定點(diǎn)
各類備用藥物分類放置
藥物貯藏管理
各類備用藥物標(biāo)識(shí)清楚
備用藥物賬物相符
藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示
藥物分病人、分種類單獨(dú)放置且標(biāo)識(shí)清楚
藥物貯存區(qū)域每日有溫、濕度監(jiān)測(cè)記錄
38. 設(shè)備管理情況
是
否
定位放置
專人管理
定時(shí)清點(diǎn)
處于備用狀態(tài)
冰箱溫度控制在2-8℃
關(guān)閉
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