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社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病患者用藥及處方相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的患者：
您好！本次調(diào)查旨在了解社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病患者的用藥依從性及處方相關(guān)情況，所有調(diào)查數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，懇請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。感謝您的理解與支持！
一、基本信息
1. 您的性別：
2. 您的年齡：
3. 您的文化程度：
4. 您的月收入水平：
5. 您患2型糖尿病的病程：
7. 6. 您是否合并其他疾?。ㄈ绺哐獕?、高血脂、腎病等）：□是 □否 （若選是，可簡(jiǎn)要填寫(xiě)：________）
7. 您當(dāng)前的降糖治療方式：
二、用藥依從性調(diào)查（根據(jù)Morisky用藥依從性量表MMAS-8設(shè)計(jì)）
請(qǐng)根據(jù)您近3個(gè)月的實(shí)際用藥情況，選擇符合的答案：1=完全不符合 2=基本不符合 3=不確定 4=基本符合 5=完全符合
1. 您是否有忘記服用降糖藥的情況？
2. 您是否有時(shí)不注意就會(huì)漏服降糖藥？
3. 當(dāng)您感覺(jué)血糖控制較好時(shí)，是否會(huì)減少降糖藥劑量？
4. 當(dāng)您感覺(jué)血糖控制不佳時(shí)，是否會(huì)自行增加降糖藥劑量？
5. 您是否因擔(dān)心降糖藥的不良反應(yīng)而漏服？
6. 您是否因降糖藥服用不便（如次數(shù)多、時(shí)間特殊）而漏服？
7. 您是否會(huì)因?yàn)橥獬觥⒊霾畹仍蚵┓堤撬帲?
8. 您是否能?chē)?yán)格按照醫(yī)生的囑咐，堅(jiān)持規(guī)律服用降糖藥？
三、處方相關(guān)情況調(diào)查
（一）處方規(guī)范性感知
1. 醫(yī)生開(kāi)具的處方，字跡是否清晰、信息是否完整（如藥名、劑量、用法）？
2. 處方上標(biāo)注的降糖藥服用劑量、次數(shù)、時(shí)間，是否明確易懂？
（二）用藥合理性感知
1. 您認(rèn)為當(dāng)前的降糖藥方案，是否適合您的病情？
2. 服用當(dāng)前降糖藥后，是否出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)（如頭暈、惡心、低血糖等）？
3. 您是否認(rèn)為當(dāng)前的降糖藥組合，存在重復(fù)用藥或藥物相互作用的情況？
（三）個(gè)體化適配度感知
1. 醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)，是否詢問(wèn)過(guò)您的年齡、肝腎功能情況？
2. 醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)，是否結(jié)合您的合并疾病調(diào)整用藥方案？
3. 醫(yī)生是否根據(jù)您的生活習(xí)慣（如飲食、作息、運(yùn)動(dòng)）制定降糖藥服用方案？
4. 您認(rèn)為當(dāng)前的降糖藥方案，是否兼顧了您的經(jīng)濟(jì)承受能力？
四、診療服務(wù)相關(guān)調(diào)查
1. 醫(yī)生開(kāi)具處方后，是否向您詳細(xì)講解降糖藥的服用方法、注意事項(xiàng)？
2. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的糖尿病處方，整體滿意度如何？
3. 您是否希望醫(yī)生為您制定更個(gè)性化的降糖藥治療方案？
4. 影響您按時(shí)服用降糖藥的最主要原因是什么？（可多選）
5. 您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在糖尿病處方開(kāi)具方面，最需要改進(jìn)的地方是什么？（可多選）
再次感謝您抽出寶貴時(shí)間完成本次調(diào)查問(wèn)卷！
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