大創(chuàng)問卷收集

一、一般資料調(diào)查表

指導(dǎo)語:請根據(jù)您的實際情況進(jìn)行填寫，或在最符合您實際情況的選項中劃“√”。
第一部分:人口學(xué)特征

姓名（如果全部看不清就寫1，如果某一個字看不清的地方用X代替

1.年齡

2.性別

男女

3.婚姻狀況

已婚未婚/離異/喪偶

4.家庭人均月收入

<3000元3000~5000元>5000元

5.受教育程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專/本科碩士及以上

6.醫(yī)療費用支付方式

自費職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保商業(yè)保險

7.您的子女個數(shù)

無一個兩個兩個以上

8.您目前的居住地

城鎮(zhèn)農(nóng)村

第二部分:疾病特征

1.病理類型

鱗癌腺癌小細(xì)胞癌其他

2.疾病分期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期

3.肺癌家族史

無有

4.是否合并其他疾病

否是

5.使用的免疫藥物

6.接受新輔助免疫治療后，您是否有不良反應(yīng)

否是

6.1出現(xiàn)的不良反應(yīng)

問卷一：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

以下問題能幫助我們了解您最近１個月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近１個月實際情況的答案，所有答案均無對錯之分。

17. 1、近 1 個月，晚上睡覺通常是_____點鐘。

18. 2、近 1 個月，每晚入睡通常需____分鐘。

19. 3、近 1 個月，通常早上____點起床。（請采用 24 小時制填寫）

20. 4、近 1 個月，每夜通常實際睡眠_(dá)____小時(不等于臥床時間)。

5、近 1 個月，因下列情況影響睡眠而煩惱

5.1入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.2夜間易醒或早醒

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.3夜間去廁所

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.4呼吸不暢

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.5咳嗽或鼾聲高

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.6感覺冷

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.6感覺熱

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.7做惡夢

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.8疼痛不適

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

5.9其它影響睡眠的事情

無＜1次/周1-2次/周≥3次/周

若有其他影響睡眠的事情，請具體說明

6、近 1 個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量

很好較好差很差

7.近 1 個月，您用藥物催眠的情況

無<1次/周1-2次/周≥3次/周

8.近 1 個月，您常感到困倦嗎?

無<1次/周1-2次/周≥3次/周

9、近 1 個月，您做事情的精力不足嗎?

沒有偶爾有有時有經(jīng)常有

問卷二：醫(yī)療風(fēng)險感知量表

以下調(diào)查量表將幫助我們更好地了解您的醫(yī)療風(fēng)險感知水平，請根據(jù)您的實際情況在相應(yīng)的選項內(nèi)劃“√”。每題僅選擇一個答案，所有答案均無對錯之分。

1.擔(dān)心將來治療會加重個人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)