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排尿調(diào)查問(wèn)卷

以下旨在了解您的排尿及身體相關(guān)的不適情況記錄，絕對(duì)保密。
一、排尿相關(guān)不適情況
1. 請(qǐng)勾選存在的不適
二、身體疼痛與不適情況
2. 請(qǐng)勾選存在的不適
3. 其他部位
三、全身不適情況
4. 請(qǐng)勾選存在的不適
5. 其他
四、不適誘因與緩解情況
（一）加重不適的因素
6. 請(qǐng)勾選加重不適的因素
（二）緩解不適的因素
7. 請(qǐng)勾選緩解不適的因素
8. 其他
五、基礎(chǔ)身體狀態(tài)記錄（工作人員填寫）
（一）舌苔情況
9. 請(qǐng)勾選舌苔情況（需拍照）
10. 您的姓名以及電話
11. 您的年齡段：
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