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社區(qū)環(huán)境與老年人心理健康調查問卷
歡迎參加本次問卷調查。本問卷旨在了解您對社區(qū)環(huán)境的感受以及相關的心理狀態(tài)。問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，請您根據(jù)實際情況如實作答。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
50-55歲
55-60歲
60-65歲
65-70歲
70-75歲
75-80歲
80-90歲
3. 您在本社區(qū)居住的時間
1年以內
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
4. 您的文化程度
不識字
小學
初中
高中/中專
大專及以上
5. 您的居住方式
獨居
與配偶同住
與子女/晚輩同住
與其他親友同住
6. 您的日常出行方式
步行
輪椅/助行器
共享單車/電動自行車
公交/社區(qū)巴士
子女/親友接送
7. 您是否患有慢性疾病
無
1種
2種
3種及以上
8. 若有慢性疾病，請?zhí)顚懠膊☆愋?/legend>
9. 您在日常生活中是否吸煙或喝酒
吸煙
喝酒
吸煙又喝酒
以下是關于社區(qū)環(huán)境的評價，請根據(jù)您的實際感受進行打分（1分表示非常不滿意，5分表示非常滿意）
10. 社區(qū)環(huán)境評價
1分
2分
3分
4分
5分
社區(qū)內樓棟分布、居住采光/通風條件
社區(qū)內路面平整度（無積水、無障礙物）
社區(qū)內路燈亮度、夜間照明覆蓋度
社區(qū)內噪音、灰塵等環(huán)境整潔度
社區(qū)內出行安全性（無車輛亂停、人車分流情況）
社區(qū)內廣場、小公園等公共休閑空間的大小與布局
社區(qū)內公共空間的整潔度、日常維護情況
社區(qū)內鄰里之間的交流、互助氛圍
社區(qū)內的治安狀況、安保措施完善度
11. 您平均每天在社區(qū)內的戶外活動時間
30分鐘以內
30分鐘-1小時
1-2小時
2-3小時
3小時以上
12. 您在社區(qū)內的主要活動場所
小區(qū)廣場/公園
街巷邊/休閑座椅
養(yǎng)老服務中心
社區(qū)健身區(qū)
社區(qū)衛(wèi)生站
13. 您是否使用過社區(qū)內的養(yǎng)老/休閑設施
從未使用
偶爾使用（1-2次/月）
經(jīng)常使用（1-2次/周）
每天使用
14. 您認為當前社區(qū)環(huán)境最需要改進的3個方面
路面/無障礙設施
綠化/環(huán)境整潔
照明/治安
生活/康養(yǎng)配套
公共休閑空間
交通便利性
鄰里氛圍
設施日常維護
15. 您希望社區(qū)新增/完善的適老化設施/服務
更多休閑座椅/遮陽棚
完善無障礙坡道/扶手
新增老年活動中心（棋牌/書畫/聊天）
社區(qū)定期義診/健康講座
便民代步車/接送服務
適老健身器材
16. 您對當前居住社區(qū)環(huán)境的整體滿意度
1分
1
2
3
4
5
5分
17. 您是否愿意長期在本社區(qū)居住
非常不愿意
不太愿意
無所謂
比較愿意
非常愿意
18. 您覺得居住環(huán)境對您的心情/心理狀態(tài)有影響嗎
無影響
影響較小
影響一般
影響較大
影響非常大
WHO-5 幸福感量表：請根據(jù)過去14天內的感受，對以下每個問題分別進行兩種方式的評分。第一種是1-5分量表（1分表示沒有時間，5分表示所有時間）；第二種是1-25分量表（1分表示缺乏幸福感，25分表示最大幸福感）
19. 在考慮過去14天內，我感到開朗和精神愉快
1分
1
2
3
4
5
5分
20. 在考慮過去14天內，我感到開朗和精神愉快（幸福感總分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
21. 在考慮過去14天內，我感到平靜和放松
1分
1
2
3
4
5
5分
22. 在考慮過去14天內，我感到平靜和放松（幸福感總分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
23. 在考慮過去14天內，我感到活躍和精力充沛
1分
1
2
3
4
5
5分
24. 在考慮過去14天內，我感到活躍和精力充沛（幸福感總分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
25. 在考慮過去14天內，我醒來時感到精神煥發(fā)，休息良好
1分
1
2
3
4
5
5分
26. 在考慮過去14天內，我醒來時感到精神煥發(fā)，休息良好（幸福感總分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
27. 在考慮過去14天內，我的日常生活充滿了我感興趣的事情
1分
1
2
3
4
5
5分
28. 在考慮過去14天內，我的日常生活充滿了我感興趣的事情（幸福感總分）
缺乏幸福感(
1
)
最大幸福感(
25
)
K6 心理困擾量表調查表：請根據(jù)過去30天內的感受，對以下每個問題分別進行兩種方式的評分。第一種是1-4分量表（1分表示沒有時間，4分表示所有時間）；第二種是1-24分量表（1分表示沒有心理困擾，24分表示最大心理困擾）
29. 在考慮過去30天內，您多久感到一次緊張？
1分
1
2
3
4
4分
30. 在考慮過去30天內，您多久感到一次緊張？（心理困擾總分）
沒有心理困擾(
1
)
最大心理困擾(
24
)
31. 在考慮過去30天內，您有多少次感到絕望？
1分
1
2
3
4
4分
32. 在考慮過去30天內，您有多少次感到絕望？（心理困擾總分）
沒有心理困擾(
1
)
最大心理困擾(
24
)
33. 在考慮過去30天內，您多久感到不安或煩躁不安？
1分
1
2
3
4
4分
34. 在考慮過去30天內，您多久感到不安或煩躁不安？（心理困擾總分）
沒有心理困擾(
1
)
最大心理困擾(
24
)
35. 在考慮過去30天內，您多久感到沮喪一次？
1分
1
2
3
4
4分
36. 在考慮過去30天內，您多久感到沮喪一次？（心理困擾總分）
沒有心理困擾(
1
)
最大心理困擾(
24
)
37. 在考慮過去30天內，您有多少次覺得一切都是努力的？
1分
1
2
3
4
4分
38. 在考慮過去30天內，您有多少次覺得一切都是努力的？（心理困擾總分）
沒有心理困擾(
1
)
最大心理困擾(
24
)
39. 在考慮過去30天內，您有多少次覺得自己一文不值？
1分
1
2
3
4
4分
40. 在考慮過去30天內，您有多少次覺得自己一文不值？（心理困擾總分）
沒有心理困擾(
1
)
最大心理困擾(
24
)
41. 對于社區(qū)環(huán)境或您的心理健康，您還有其他想要補充的意見或建議嗎？
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