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伊犁州第一中學(xué)\n高中生心理健康檔案
親愛的同學(xué)：
你好！
這份心理檔案旨在幫助你更好地了解自己，并在需要時(shí)獲得心理支持。它不是考試，沒有對(duì)錯(cuò)好壞之分。
請(qǐng)你放心：你的回答僅用于心理服務(wù)，不納入成績、操行或班級(jí)評(píng)價(jià)，老師和同學(xué)都無法隨意查看。
真實(shí)最重要：越真實(shí)，檔案對(duì)你的幫助越大。請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況作答。
可跳過：如果某題不便回答，可以選擇跳過（如有該選項(xiàng)）。
建議你找一個(gè)安靜的環(huán)境，按第一反應(yīng)填寫。你的認(rèn)真參與，是對(duì)自己最好的關(guān)心。
感謝信任！
——伊犁州第一中學(xué)心理健康組
一、個(gè)人基本情況
1.
您的年級(jí)是
A.高一年級(jí)
B.高二年級(jí)
2. 您的班
級(jí)是
請(qǐng)選擇
3. 您的組號(hào)是
請(qǐng)選擇
4. 您在組內(nèi)的序號(hào)是
請(qǐng)選擇
5. 您的姓名是:
6. 您的民族是:
7. 您的身份證號(hào)是:
8. 您的血型是
請(qǐng)選擇
9. 您的籍貫是:
10. 您的聯(lián)系電話是:
11. QQ/微信號(hào)是:
12. 父親姓名:______________，工作單位:__________________，電話:_______________。
13. 母親姓名:________________，工作單位:_____________________，電話:_______________。
14. 家庭住址（具體到樓棟號(hào)）:______________________________。
15. 您的性格類型是
A.內(nèi)向型
B.外向型
C.內(nèi)外向兼有
16. 您的個(gè)性特點(diǎn)是
A.直率沖動(dòng)
B.活潑變通
C.習(xí)慣忍耐
D.呆板孤獨(dú)
E.混合不典型
17. 健康狀況
A.很好
B.良好
C.普通
D.較差
E.很差 若差請(qǐng)具體描述:________。
18. 過往病史
無
心臟病
哮喘
過敏癥
肺結(jié)核
小兒麻痹
腦炎
癲癇
其他： 如生理缺陷
19. 過往心理病史及就醫(yī)情況（沒有則寫無，有則寫明就診時(shí)間、醫(yī)院名稱及醫(yī)生診斷結(jié)果）
20. 家族心理病史（沒有則寫無，有則寫明家屬關(guān)系及醫(yī)生診斷結(jié)果）
二、心理狀況自述
21. 是否接受過心理咨詢
是（寫明咨詢時(shí)間，具體到年月、咨詢地點(diǎn)以及咨詢次數(shù)）
否
22. 咨詢時(shí)間：_________ 咨詢地點(diǎn)：____________
咨詢次數(shù)：____次 診斷或測(cè)評(píng)結(jié)果：_____________________
23. 請(qǐng)用1—5五個(gè)數(shù)字來評(píng)價(jià)你近一年來的狀況。(1最差， 5最好)
1
2
3
4
5
人格完整
智力正常
情緒健康
意志健全
適應(yīng)能力強(qiáng)
自我評(píng)價(jià)正確
人際關(guān)系和諧
心理行為符合當(dāng)下所在年級(jí)的學(xué)生正常表現(xiàn)特征
24. 你的心理健康水平當(dāng)下處于
健康狀態(tài)
偶爾不良狀態(tài)
常有問題
感覺有心理疾病
有過自殘或自殺行為
25. 你采用什么樣的支持系統(tǒng)
心理有點(diǎn)問題， 但是自己可以調(diào)整
有關(guān)系不錯(cuò)的伙伴可以交流
家人了解你的心理狀態(tài)
心理問題比較嚴(yán)重，他人不知， 還未診斷
需要心理健康教師先找你主動(dòng)進(jìn)行心理輔導(dǎo)
三、家庭情況
26. 家庭成員信息
成員1稱謂（例父親）：_______ 姓名：____________ 年齡：___歲 職業(yè)：________ 個(gè)性特點(diǎn)：_________ 你對(duì)ta的喜愛程度：_________（喜愛、較喜愛、無所謂、不喜愛）
成員2稱謂：_______ 姓名：____________ 年齡：___歲 職業(yè)：________ 個(gè)性特點(diǎn)：_________
你對(duì)ta的喜愛程度：_________（喜愛、較喜愛、無所謂、不喜愛）
成員3稱謂：_______ 姓名：____________ 年齡：___歲 職業(yè)：________ 個(gè)性特點(diǎn)：_________
你對(duì)ta的喜愛程度：_________（喜愛、較喜愛、無所謂、不喜愛）
成員4稱謂：_______ 姓名：____________ 年齡：___歲 職業(yè)：________ 個(gè)性特點(diǎn)：_________
你對(duì)ta的喜愛程度：_________（喜愛、較喜愛、無所謂、不喜愛）
成員5稱謂：_______ 姓名：____________ 年齡：___歲 職業(yè)：________ 個(gè)性特點(diǎn)：_________
你對(duì)ta的喜愛程度：_________（喜愛、較喜愛、無所謂、不喜愛）
27. 父母關(guān)系
和睦
一般
不和
分居
離異
再婚
28. 家庭氣氛
和諧
平淡
沉悶
緊張
情緒化
其他
29. 居住環(huán)境
較差
一般
良好
很好
30. 教育方式
民主
嚴(yán)厲
放任
寬嚴(yán)有度
31. 經(jīng)濟(jì)條件
較差
一般
良好
很好
32. 監(jiān)護(hù)人電話：父親：_______________；母親：________________；
其他監(jiān)護(hù)人：稱謂：_______ 電話：________________。
四、學(xué)習(xí)經(jīng)歷及學(xué)習(xí)品質(zhì)自評(píng)
33. 小學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷：起止時(shí)間：_______至_______ 在何校學(xué)習(xí)：__________________
擔(dān)任職務(wù)：___________ 你對(duì)這段經(jīng)歷的喜愛程度：_________（喜愛、較喜愛、一般、不太喜歡、不喜歡）
初中學(xué)習(xí)經(jīng)歷：起止時(shí)間：_______至_______ 在何校學(xué)習(xí)：__________________
擔(dān)任職務(wù)：___________ 你對(duì)這段經(jīng)歷的喜愛程度：_________（喜愛、較喜愛、一般、不太喜歡、不喜歡）
高中學(xué)習(xí)經(jīng)歷：起止時(shí)間：________至_______ 在何校學(xué)習(xí)：__________________
擔(dān)任職務(wù)：___________ 你對(duì)這段經(jīng)歷的喜愛程度：_________（喜愛、較喜愛、一般、不太喜歡、不喜歡）
34. 近一年的學(xué)習(xí)品質(zhì)
很好
較好
一般
較差
很差
學(xué)習(xí)成績
學(xué)習(xí)態(tài)度
學(xué)習(xí)習(xí)慣
學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)
學(xué)習(xí)興趣
學(xué)習(xí)意志力
自控能力
自省能力
語言表達(dá)能力
數(shù)學(xué)推理能力
解決問題能力
人際交往能力
行為習(xí)慣
體育運(yùn)動(dòng)
35. 各類獲獎(jiǎng)情況或?qū)W習(xí)狀況說明
五、重大生活事件
36. 發(fā)生過對(duì)生活有影響的重大社會(huì)生活事件，如： 家庭變動(dòng)、親人逝去、天災(zāi)人禍等
影響生活的重大挫折
生活條件或環(huán)境改變
與教師同學(xué)關(guān)系緊張
家庭成員的去世
其它
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