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老年慢性心衰患者睡眠狀況及生活質(zhì)量調(diào)查量表2

一、知情同意
本人已了解本研究的目的與內(nèi)容，知曉所提供的信息僅用于相關(guān)學(xué)術(shù)研究，且個(gè)人隱私會(huì)得到嚴(yán)格保護(hù)，自愿參與本研究。
1. 性別
2. 年齡 ______ 歲
3. 民族
4. 婚姻狀況
5. 教育程度
6. 職業(yè)（退休前）
7. 居住情況
8. 月均家庭收入
9. 心衰診斷時(shí)間 __________ 年 
10. 心衰病程 ______ 年 
11. NYHA心功能分級(jí)
12. 心衰相關(guān)癥狀（可多選）
13. 本次入院原因
14. 既往住院次數(shù)（近1年） ______ 次
15. 合并疾?。ǘ噙x題）
16. 目前使用的心衰相關(guān)藥物
17. 規(guī)律用藥依從性
18. 非藥物治療措施
19. 吸煙史
20. 飲酒史
21. 日常活動(dòng)能力
22. 近1個(gè)月睡眠情況自評(píng)
23. 二、（阿森斯失眠量表）本量表用于您對(duì)經(jīng)歷的睡眠障礙的自我評(píng)估。對(duì)于以下列出的問題，如果您在過去一個(gè)月內(nèi)每星期至少發(fā)生三次，就請(qǐng)您圈點(diǎn)相應(yīng)的自我評(píng)估結(jié)果
  • 沒問題
  • 輕微
  • 顯著
  • 嚴(yán)重
入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）
夜間蘇醒
比期望的時(shí)間早醒
總睡眠時(shí)間
總睡眠質(zhì)量（無論睡多長）
白天情緒
白天身體功能（體力或精神:如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）
白天思睡
24. 三、（明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷）本問卷用于了解您在過去4周內(nèi)，因心力衰竭對(duì)日常生活和感受造成的影響。
  • 完全沒有
  • 極輕微
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重度
1. 因?yàn)槟男呐K問題，您做日?；顒?dòng)（如穿衣、洗澡）是否受限?
2. 因?yàn)槟男呐K問題，您爬一層樓是否受限?
3. 因?yàn)槟男呐K問題，您步行一個(gè)街區(qū)是否受限?
4. 因?yàn)槟男呐K問題，您進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)（如做飯、打掃）是否受限?
5. 因?yàn)槟男呐K問題，您進(jìn)行休閑活動(dòng)（如散步、看電視）是否受限?
6. 因?yàn)槟男呐K問題，您工作（包括家務(wù)或有償工作）是否受限?
7. 您是否因心臟問題而感到疲乏或虛弱?
8. 您是否因心臟問題而感到呼吸困難（氣短）?
9. 您是否因心臟問題而夜間需要墊高枕頭才能入睡?
10. 您是否因心臟問題而在夜間突然因呼吸困難醒來?
11. 您是否因心臟問題而出現(xiàn)腳踝或腿部腫脹?
12. 您是否因心臟問題而無法像以前那樣與家人或朋友相處?
13. 您是否因心臟問題而感到情緒低落或沮喪?
14. 您是否因心臟問題而擔(dān)心自己的健康狀況?
15. 您是否因心臟問題而感到焦慮或緊張?
16. 您是否因心臟問題而難以集中注意力?
17. 您是否因心臟問題而食欲下降?
18. 您是否因心臟問題而體重增加（非主動(dòng)增重）?
19. 您是否因心臟問題而睡眠質(zhì)量變差?
20. 總體而言，您的心臟問題對(duì)您的生活質(zhì)量有多大影響?
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