在线看高清免费av|亚洲一级AAAAAA|亚洲黄色三级av在线小说|国产电影黄色无码,免费|尤物视频成人亚洲激情有码网|91人人尤物视频|欧美一级特黄色大片|久草九草黄色视频大片|操操操操操操操|国产69精品久久久久男男系列
<ul id="msnkz"><code id="msnkz"></code></ul>
<style id="msnkz"><progress id="msnkz"></progress></style>
<ruby id="msnkz"><strong id="msnkz"></strong></ruby>
<li id="msnkz"><strong id="msnkz"></strong></li>
<rt id="msnkz"></rt>
<rt id="msnkz"></rt>
<center id="ej8ow"></center>
<thead id="ej8ow"><delect id="ej8ow"></delect></thead>
<li id="ej8ow"></li>
您好！為了解您的基本情況，更好地為您提供醫(yī)療服務(wù)，請(qǐng)您如實(shí)填寫以下信息。所有信息僅用于研究與服務(wù)評(píng)估，我們將嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫。
1.?您的年齡是？
A. ＜30歲
B. 30-60歲
C. ≥60歲
?2.?您的婚姻狀態(tài)是？
A. 已婚
B. 未婚
C. 喪偶
D. 離異
3.?您的職業(yè)類型是？
A. 腦力勞動(dòng)（如教師、辦公人員、技術(shù)人員等）
B. 體力勞動(dòng)（如工人、農(nóng)民、服務(wù)業(yè)一線人員等）
C. 無（如退休、無業(yè)等）
4.?您的文化水平是？
A. 初中及以下
B. 高中及以上（含中專、大專、本科及以上）
5.?您的家庭人均月收入約為？
A. ＜3000元
B. 3000-5000元
C. ≥5000元
6.?您的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是？
A. 醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等）
B. 自費(fèi)
7.?您的病程時(shí)長(zhǎng)為？
A. ＜3個(gè)月
B. 3個(gè)月-1年
C. 1-2年
D. 2-5年
8.?您的病程時(shí)長(zhǎng)為？
A. ＜3個(gè)月
B. 3個(gè)月-1年
C. 1-2年
D. 2-5年
E. ≥5年
9.?您的腫瘤分期為？
A. Ⅰ期
B. Ⅱ期
C. Ⅲ期
D. Ⅳ期
10.?您目前主要接受的治療方式為？
A. 手術(shù)治療
B. 化療
C. 放療
D. 對(duì)癥支持治療
11.?您近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平為（單選）
A. 0分（沒有痛苦）
B. 1分
C. 2分
D. 3分
E. 4分
F. 5分
G. 6分
H. 7分
I. 8分
J. 9分
K. 10分（極度痛苦）
12.?以下哪些是引起您痛苦的【實(shí)際問題】（可多選）
A. 無時(shí)間精力照顧孩子/老人
B. 無時(shí)間精力做家務(wù)
C. 經(jīng)濟(jì)問題
D. 交通出行
E. 工作/上學(xué)
F. 周圍環(huán)境
13.?以下哪些是引起您痛苦的【交往問題】（可多選）
A. 與孩子/老人相處
B. 與伴侶相處
C. 與親友相處
D. 與醫(yī)護(hù)人員相處
14.?以下哪些是引起您痛苦的【情緒問題】（可多選）
A. 抑郁
B. 恐懼
C. 孤獨(dú)
D. 緊張
E. 悲傷
F. 擔(dān)憂
G. 對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣
H. 睡眠
I. 記憶力下降/注意力不集中
15.?以下哪些是引起您痛苦的【身體問題】（可多選）
A. 外表/形體
B. 洗澡/穿衣
C. 呼吸
D. 排尿改變
E. 便秘
F. 腹瀉
G. 進(jìn)食
H. 疲乏
I. 水腫
J. 發(fā)燒
K. 頭暈
L. 消化不良
M. 口腔疼痛
N. 惡心
O. 鼻子干燥/充血
P. 疼痛
Q. 性
R. 皮膚干燥
S. 手/腳麻木
T. 身體活動(dòng)受限制
16.?信仰宗教問題
信仰/宗教問題
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷