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不同年齡段人群動(dòng)脈粥樣硬化程度與心肺功能相關(guān)性研究調(diào)查問(wèn)卷
一、基本信息
1. 1.?您的性別:
男
女
2. 2.?您的年齡:
18-30歲
31-45歲
46-60歲
60歲以上
3. 3.?您的身高:______cm 體重:______kg
4. 4.?您的文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專(zhuān)
大專(zhuān)
本科及以上
5. 5.?您是否有吸煙習(xí)慣:
從不吸煙
偶爾吸煙
經(jīng)常吸煙
已戒煙
6. 6.?您是否有飲酒習(xí)慣:
從不飲酒
偶爾飲酒
經(jīng)常飲酒
已戒酒
二、動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)健康狀況
7. 1.?您是否被醫(yī)生確診過(guò)高血壓:
是
否
8. 2.?您是否被醫(yī)生確診過(guò)高血脂:
是
否
9. 3.?您是否被醫(yī)生確診過(guò)糖尿?。?/legend>
是
否
10. 4.?您是否有胸悶、胸痛、頭暈、肢體麻木等不適癥狀:
經(jīng)常出現(xiàn)
偶爾出現(xiàn)
從未出現(xiàn)
11. 5.?您是否定期進(jìn)行血脂、血糖、血壓檢測(cè):
每年1次及以上
2-3年1次
從未檢測(cè)
12. 6.?您是否有動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)家族病史(如冠心病、腦梗死等):
有
無(wú)
不清楚
三、心肺功能相關(guān)情況
13. 1.?您日常的運(yùn)動(dòng)頻率:
幾乎不運(yùn)動(dòng)
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
14. 2.?您日常的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型(可多選):
散步
慢跑
游泳
騎行
球類(lèi)運(yùn)動(dòng)
健身
其他
15. 3.?您每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng):
30分鐘以?xún)?nèi)
30-60分鐘
60分鐘以上
16. 4.?您爬3層樓梯后是否會(huì)出現(xiàn)氣喘、心慌、乏力等情況:
明顯出現(xiàn)
輕微出現(xiàn)
無(wú)任何不適
17. 5.?您日常是否會(huì)出現(xiàn)氣短、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降等情況:
經(jīng)常出現(xiàn)
偶爾出現(xiàn)
從未出現(xiàn)
18. 6.?您是否進(jìn)行過(guò)心肺功能相關(guān)檢查(如心電圖、肺功能測(cè)試等):
是
否
四、生活方式與飲食習(xí)慣
19. 1.?您的日常飲食偏好:
清淡飲食(少鹽、少脂、少糖)
口味偏重(多鹽、多脂、多糖)
20. 2.?您每日蔬菜、水果攝入量:
500g以上
300-500g
300g以下
21. 3.?您的每日睡眠時(shí)間:
不足6小時(shí)
6-8小時(shí)
8小時(shí)以上
22. 4.?您的工作/生活壓力水平:
壓力極大
壓力較大
壓力適中
壓力較小
再次感謝您抽出寶貴時(shí)間完成本次問(wèn)卷!祝您身體健康!
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