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社區(qū)居民飲酒調(diào)查問卷
問卷編號：20260406
卷首語
尊敬的居民朋友：
您好！為了了解本社區(qū)居民的飲酒行為及其對健康的影響，幫助我們發(fā)現(xiàn)潛在的健康風(fēng)險，并制定更有效的健康促進措施，我們特開展本次調(diào)查。本問卷采用匿名方式，您的個人信息將被嚴(yán)格保密，答案無對錯之分，請您根據(jù)自己的真實情況放心填寫。感謝您的支持與配合！
1. A1 性別
男
女
2. A2 年齡
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. A3 文化程度
初中及以下
高中/中專/技校
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
4. A4 居住地址
5. B1 您在過去12個月內(nèi)是否喝過酒（包括啤酒、白酒、葡萄酒等）？
是
否
6. B2 您通常多久喝一次酒？
1.幾乎每天
2.每周3～4次
3.每周1～2次
4.每月1～2
5.少于每月1次
7. B3 您通常在每次飲酒時喝多少（以白酒計，約50度）？
半兩以內(nèi)
半兩～二兩
二兩～半斤
半斤以上
不詳
8. C1 您飲酒的主要原因是什么？
1.社交應(yīng)酬
2.緩解壓力
3.習(xí)慣性飲用
4.助眠
5.其他：
9. C2 您認(rèn)為適量飲酒對健康有害嗎？
1.無害
2.說不好
3.有害
3.說不清
10. C4 （正反提問）有人說：“適量飲酒有助于健康?！蹦欠裾J(rèn)同？
1.不認(rèn)同
2.說不好
3.認(rèn)同
4.不表態(tài)
11. C5 有人說：“飲酒對健康沒有任何好處?！蹦欠裾J(rèn)同？
1.不認(rèn)同
2.說不好
3.認(rèn)同
4.不表態(tài)
12. D1 您是否愿意減少飲酒量或戒酒？
1.不愿意
2.愿意
3.視情況而定
13. D2 您希望社區(qū)提供哪些幫助？
1.健康講座
2.心理咨詢
3.家庭醫(yī)生指導(dǎo)
4.戒酒支持小組
5.不需要幫助
14. E1 您對社區(qū)目前的健康服務(wù)在飲酒問題上的支持是否滿意？
1.非常滿意
2.滿意
3一般
不滿意
非常不滿意
15. E2 您對社區(qū)今后在飲酒健康管理方面有什么建議？
結(jié)束語
調(diào)查到此結(jié)束，感謝您耐心填寫！您的意見對我們非常寶貴。我們將根據(jù)調(diào)查結(jié)果，持續(xù)改進社區(qū)健康服務(wù)，促進居民健康。
祝您身體健康，生活愉快！
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