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維貝柯妥塔單抗不良反應(yīng)表

您的姓名
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填表日期
您本次填表的節(jié)點（請咨詢您的醫(yī)生填寫）
以下有16個不良反應(yīng)和1個附加其它癥狀，填寫需要約3分鐘。請您對您在【上一次治療過程中】的不良事件（毒性、不適、不舒服之處）選擇您覺得合適的選項。
一、疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足
1. 在過去的 3 周里，疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足在最嚴(yán)重時的程度：
2. 在過去的 3 周里，疲乏(容易累) 、疲倦或精力不足影響你日常生活的程度：
二、肌肉酸痛
1.在過去的 3 周里，肌肉酸痛是否常常出現(xiàn)：
2.在過去的3周里，肌肉酸痛在最嚴(yán)重時的程度：
3.在過去的3周里，肌肉酸痛影響你日?；顒拥某潭龋?/legend>
三、關(guān)節(jié)疼痛(如肘部、膝蓋、肩膀）
1.在過去的 3 周里，關(guān)節(jié)疼痛(如肘部、膝蓋、肩膀）是否常常出現(xiàn)：
2.在過去的3周里，關(guān)節(jié)疼痛(如肘部、膝蓋、肩膀）在最嚴(yán)重時的程度：
3.在過去的3周里，關(guān)節(jié)疼痛(如肘部、膝蓋、肩膀）影響你日常活動的程度:
四、手臂或腿部腫脹/水腫
1.在過去的 3 周里，手臂或腿部腫脹/水腫是否常常出現(xiàn)：
2.在過去的3周里，手臂或腿部腫脹/水腫在最嚴(yán)重時的程度：
3.在過去的3周里，手臂或腿部腫脹/水腫影響你日?；顒拥某潭龋?/legend>
五、呼吸急促
1.在過去的 3 周里，有沒有呼吸急促：
2.在過去的3周里，呼吸急促在最嚴(yán)重時的程度：
3.在過去的 3 周里，呼吸急促影響你日?；顒拥某潭龋?/legend>
六、咳嗽
1.在過去的 3 周里，有沒有咳嗽：
2.在過去的3周里，咳嗽在最嚴(yán)重時的程度：
3.在過去的 3 周里，咳嗽影響你日常活動的程度
七、皮膚紅疹
1.在過去的 3 周里，你是否有任何皮膚紅疹：
八、皮膚瘙癢
1.在過去的 3 周里，皮膚瘙癢在最嚴(yán)重時的程度：
九、食欲下降
1.在過去的 3 周里，食欲下降在最嚴(yán)重時的程度：
2.在過去的 3 周里，食欲下降影響你日?；顒拥某潭龋?/legend>
十、作嘔（惡心/反胃）
1. 在過去的 3 周里，作嘔（惡心/反胃）是否常常出現(xiàn)：
1.在過去的 3 周里，作嘔（惡心/反胃）在最嚴(yán)重時的程度：
十一、嘔吐
1. 在過去的 3 周里，嘔吐是否常常出現(xiàn)：
1.在過去的 3 周里，嘔吐在最嚴(yán)重時的程度：
十二、口腔潰瘍或喉嚨疼痛
1.在過去的 3 周里，口腔潰瘍或喉嚨疼痛在最嚴(yán)重時的程度：
2. 在過去的 3 周里，口腔潰瘍或喉嚨疼痛影響你日?；顒拥某潭龋?/legend>
十三、吞咽困難
1.在過去的 3 周里，吞咽困難在最嚴(yán)重時的程度：
十四、腹部疼痛（肚痛）
1. 在過去的 3 周里，腹部疼痛（肚痛）是否常常出現(xiàn)：
2.在過去的 3 周里，腹部疼痛（肚痛）在最嚴(yán)重時的程度：
3.在過去的3周里，腹部疼痛（肚痛）影響日?；顒拥某潭龋?/legend>
十五、稀或水狀大便（拉肚子/肚瀉）
1. 在過去的 3 周里，稀或水狀大便（拉肚子/肚瀉）是否常常出現(xiàn)：
十六、便秘
1.在過去的 3 周里，便秘在最嚴(yán)重時的程度：
十七、視力模糊
1.在過去的 3 周里，視力模糊在最嚴(yán)重時的程度：
3.在過去的3周里，視力模糊影響日?；顒拥某潭龋?/legend>
十八、耳鳴（耳朵有雜響聲音）
1.在過去的 3 周里，耳鳴（耳朵有雜響聲音）在最嚴(yán)重時的程度：
十九、體重下降
1.目前體重（kg）
二十、發(fā)熱
1.有無發(fā)熱
2.體溫最高（℃）
除了以上癥狀，你是否有其他癥狀希望告訴我們？
請您列出其他不適的癥狀，并在括號里標(biāo)明您感覺的嚴(yán)重程度（沒有/輕微/中度/嚴(yán)重/很嚴(yán)重），超過1個不適癥狀請用逗號隔開。如：眩暈（中度），耳鳴（嚴(yán)重）
感謝您的合作，祝您治療順利，早日康復(fù)！
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