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健康生態(tài)學(xué)視角下乳腺癌放化療患者衰弱共存資料調(diào)查

第一節(jié) 患者一般資料調(diào)查
1. 住院號(hào):
2. 年齡:
3. 性別:
4. 入院診斷:_______________
5. BMI（體重指數(shù)）:________________
6. 有無吸煙史
7. 有無飲酒史
8. 慢性病數(shù)量
9. 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān):
10. 職業(yè)狀態(tài)
11. 文化程度:
12. 婚姻狀況:
13. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
14. 居住地
15. 居住情況
16. 主要照顧者
17. 運(yùn)動(dòng)鍛煉頻率(次/周):
18. 睡眠時(shí)長(zhǎng)/h
19. 睡眠質(zhì)量
20. 病理類型
21. 乳腺癌分期
22. 病程（月）:__________
23. 手術(shù)方式
24. 化療周期:_________
25. 靶向治療
26. 目前放療次數(shù)（次）:
27. 目前放療劑量（Gy）:
第二節(jié) 患者資料調(diào)查
28. 多維衰弱量表
  • 是
  • 有時(shí)
  • 否
您覺得自己身體健康嗎
您的體重是否下降了很多(最近6個(gè)月下降達(dá)6kg以上;或最近一個(gè)月下降達(dá)3kg以上;排除可以減輕體重)
行走困難?
保持平衡很困難
聽力差
視カ不好?
雙手沒勁?
身體疲乏?
您記憶力有沒有問題?
您最近一個(gè)月有沒有感到情緒低落
您最近一個(gè)月有沒有感到緊慮或焦慮?
您能很好地處理遇到的問題嗎?
您是否獨(dú)居?
您是不是有時(shí)候會(huì)希望有人陪伴在您身邊?
您是否可以從他人那里得到足夠的幫助?
29. 醫(yī)院焦慮抑郁量表
  • 幾乎所有時(shí)候
  • 大多數(shù)時(shí)候
  • 有時(shí)
  • 根本沒有
我感到緊張(或痛苦)
30. 我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣
31. 我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕的事情要發(fā)生
32. 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
33. 我的心中充滿煩惱
34. 我感到愉快
35. 我能夠安閑而輕松地坐著
36. 我對(duì)自己的儀容(打扮自己）失去興趣
37. 我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可
38. 我對(duì)一切都是樂觀地向前看
39. 我突然發(fā)現(xiàn)恐懼感
40. 我好像感到情緒在漸漸低落
41. 我感到有點(diǎn)害怕，好像某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了
42. 我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目
43. 領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)定量表
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問題時(shí)有些人(老師、同學(xué)、親戚)會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人(老師、同學(xué)、親戚)共享快樂與優(yōu)傷
我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時(shí)我能夠從家庭獲得情感上的幫助和支持
當(dāng)我有困難時(shí)有些人(老師、同學(xué)、親戚)是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時(shí)我可以依賴我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的朋友們能與我分享快樂和憂傷
在我的生活中有些人(老師、同學(xué)、親戚)關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
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