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高血壓健康主題月問卷表

本次調(diào)查僅用于職工健康管理與健康服務(wù)，我們將嚴(yán)格保護您的個人隱私，所有信息絕不外泄。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女，已婚女，未婚

3. 您的年齡：

4. 請輸入您的手機號碼：

5. 請輸入您的身高及體重（cm/kg）

6. 您是否吸煙

從不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙

7. 您是否飲酒

從不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒

8. 您是否運動

基本不運動每周1-2次每周3次及以上

9. 您的作息習(xí)慣

規(guī)律，早睡早起偶爾熬夜經(jīng)常熬夜

10. 您的飲食口味

清淡偏咸偏油不規(guī)律

11. 有無藥物或食物過敏史

無有，請具體

12. 既往病史

無高血壓糖尿病冠心病高血脂脂肪肝高尿酸血癥其他：

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