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生殖治療患者胚胎移植期心理壓力現(xiàn)狀及影響因素調查問卷

尊敬的女士，您好！感謝您參與本次調查。本問卷旨在了解接受輔助生殖治療（IVF-ET）女性患者在胚胎移植期的心理狀態(tài)和生活質量，為臨床護理提供科學依據(jù)。本問卷采用匿名方式填寫，所有信息僅用于學術研究，我們將嚴格保密您的個人信息。問卷填寫約需15~20分鐘，請您根據(jù)真實感受如實作答，答案無對錯之分。再次衷心感謝您的配合與支持！
第一部分：人口社會學基本資料
1. 您的年齡是？
2. 您的體質指數(shù)（BMI）范圍是？
3. 您的民族是？
4. 您的職業(yè)是？
5. 您的最高學歷是？
6. 您的戶籍所在地是？
7. 您的家庭月收入（夫妻合計）是？
8. 您目前的家庭居住狀況是？
9. 您的婚姻狀況是？
10. 您是否有親生子女？
11. 您是否為獨生子女？
12. 您的丈夫是否為獨生子女？
13. 您與丈夫的關系如何？
14. 您感覺生育壓力主要來源于？
15. 您平時感受到的家庭/工作壓力程度是？
第二部分：生育相關資料
16. 您被診斷為不孕的年限是多久？
17. 您的不孕類型是？
18. 您的疾病診斷主要原因是？
19. 您此前是否接受過輔助生殖技術治療（如試管嬰兒、人工授精等）？
20. 本次為第幾次輔助生殖技術治療？
21. 您是否有流產史？
第三部分：抑郁自評量表（SDS）
以下是有關您最近一周情緒體驗的描述，請根據(jù)您的實際感受選擇最符合的選項。評分標準：1 = 沒有或很少時間，2 = 小部分時間，3 = 相當多時間，4 = 絕大部分或全部時間
22. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉
23. 我覺得一天之中早晨最好
24. 我一陣陣哭出來或覺得想哭
25. 我晚上睡眠不好
26. 我吃得跟平常一樣多
27. 我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快
28. 我發(fā)覺我的體重在下降
29. 我有便秘的苦惱
30. 我心跳比平?？?/legend>
31. 我無緣無故地感到疲乏
32. 我的頭腦跟平常一樣清楚
33. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難
34. 我覺得不安而平靜不下來
35. 我對將來抱有希望
36. 我比平常容易生氣激動
37. 我覺得做出決定是容易的
38. 我覺得自己是個有用的人，有人需要我
39. 我的生活過得很有意思
40. 我認為如果我死了別人會生活得好些
41. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
第四部分：焦慮自評量表（SAS）
以下是有關您最近一周焦慮體驗的描述，請根據(jù)您的實際感受選擇最符合的選項。評分標準：1 = 沒有或很少時間，2 = 小部分時間，3 = 相當多時間，4 = 絕大部分或全部時間
42. 我覺得比平常容易緊張和著急
43. 我無緣無故地感到害怕
44. 我容易心里煩亂或覺得驚恐
45. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
46. 我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸
47. 我手腳發(fā)抖打顫
48. 我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
49. 我感覺容易衰弱和疲乏
50. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
51. 我覺得心跳得很快
52. 我因為一陣陣頭暈而苦惱
53. 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的
54. 我吸氣呼氣都感到很容易
55. 我手腳麻木和刺痛
56. 我因為胃痛和消化不良而苦惱
57. 我常常要小便
58. 我的手常常是干燥溫暖的
59. 我臉紅發(fā)熱
60. 我容易入睡并且一夜睡得很好
61. 我做噩夢
第五部分：生育生活質量量表（FertiQoL）
總體評估（不計入FertiQoL評分）
評分標準：0 = 非常不滿意 / 非常差，1 = 不滿意 / 差，2 = 一般，3 = 滿意 / 好，4 = 非常滿意 / 非常好
62. 總體而言，您對自己的生活質量滿意嗎？
63. 總體而言，您對自己的健康狀況滿意嗎？
核心模塊 A：情感反應維度
以下問題關于生育問題對您情緒的影響，請選擇最符合您過去4周內感受的選項。評分標準：0 = 非常嚴重 / 總是如此；1 = 比較嚴重 / 經(jīng)常如此；2 = 一般 / 有時如此；3 = 輕微 / 很少如此；4 = 沒有影響 / 從不如此
64. 生育問題是否讓您感到悲傷和沮喪？
65. 生育問題是否讓您覺得希望渺茫？
66. 生育問題是否讓您感到憤怒？
67. 您是否對自己的生育能力感到怨恨？
68. 生育問題是否讓您感到內疚或自責？
69. 您是否因生育問題而感到受挫沮喪？
核心模塊 B：身心關系維度
以下問題關于生育問題對您身體和日常生活的影響。評分標準同上
70. 生育問題是否影響了您的日常工作或承擔的職責？
71. 生育問題是否影響了您的注意力和集中力？
72. 生育問題是否讓您感到身體疲倦？
73. 生育問題是否影響了您的睡眠質量？
74. 生育問題是否影響了您參加社交活動？
75. 生育問題是否讓您感到身體不舒服（如疼痛、腹脹等）？
核心模塊 C：婚姻關系維度
以下問題關于生育問題對您和伴侶之間關系的影響。評分標準：0 = 非常不滿意 / 非常嚴重；1 = 不滿意 / 比較嚴重；2 = 一般；3 = 滿意 / 輕微；4 = 非常滿意 / 沒有影響
76. 您能否與伴侶公開、坦誠地談論生育問題？
77. 生育問題是否對您與伴侶的關系產生了負面影響？
78. 您對伴侶在生育問題上給予您的支持是否滿意？
79. 生育問題是否影響了您與伴侶的性生活質量？
80. 生育問題是否讓您和伴侶的關系變得更加親密？
81. 您對伴侶對生育問題的理解程度是否滿意？
核心模塊 D：社會關系維度
以下問題關于生育問題對您社會關系的影響。評分標準同上
82. 您是否因為生育問題而感到被社會孤立？
83. 您覺得朋友和家人是否理解您正在經(jīng)歷的一切？
84. 您是否因別人關于生育的評論或建議而感到受傷？
85. 您是否對周圍人的懷孕或生育消息感到痛苦？
86. 您是否因為生育問題而覺得自己被社會排斥？
87. 您是否因為生育問題而對參加家庭聚會/社交活動感到不適？
選擇性治療模塊 E：治療環(huán)境維度
以下問題關于您在醫(yī)院接受輔助生殖治療的體驗。評分標準：0 = 非常不滿意；1 = 不滿意；2 = 一般；3 = 滿意；4 = 非常滿意
88. 您對治療醫(yī)院的環(huán)境和設施是否滿意？
89. 您對醫(yī)護人員的服務態(tài)度和溝通方式是否滿意？
90. 您對從醫(yī)護人員處獲得的治療信息是否滿意？
91. 您對治療過程中的隱私保護是否滿意？
92. 您對每次就診的等候時間是否滿意？
選擇性治療模塊 F：治療耐受性維度
以下問題關于您對輔助生殖治療過程的耐受情況。評分標準：0 = 非常嚴重 / 完全無法承受；1 = 比較嚴重；2 = 一般；3 = 輕微；4 = 沒有影響
93. 治療過程是否給您的身體帶來了不適（如疼痛、惡心等）？
94. 治療過程是否讓您感到心理上難以承受？
95. 治療對您的日常生活（如工作、出行）造成了多大干擾？
96. 治療費用是否給您帶來了經(jīng)濟上的壓力？
97. 治療過程中的用藥方式（如注射）是否讓您感到困擾？
98. 對于輔助生殖治療過程，您還有其他想要補充的感受或建議嗎？
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