體質(zhì)辨識(shí)問診單【復(fù)制】42

1. 年齡

2. 性別

男女

3. 身高

4. 體重

5. 當(dāng)前自覺最不舒服的癥狀是？

6. 近期發(fā)作頻率？可能有哪些誘發(fā)因素？

7. 整體自覺寒熱情況

怕冷，或不適癥狀遇寒加重怕熱，或不適癥狀遇熱加重一會(huì)怕冷一會(huì)怕熱，或?qū)鉁孛舾?/label>無明顯感覺其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

8. 手腳自覺寒熱情況

怕冷發(fā)熱無明顯感覺其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

9. 腹部及腰部自覺寒熱情況

怕冷發(fā)熱無明顯感覺其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

10. 汗出情況

正常多汗多汗，且流汗不止盜汗（入睡后出汗，醒后汗止）無汗其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

11. 咳嗽、吐痰現(xiàn)象

無咳嗽咳嗽無痰痰粘難咳痰多易咳咳吐黃痰咳吐白痰咽癢即咳??其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

12. 眼睛情況

正常眼睛干澀眼睛紅腫其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

13. 是否有疼痛

頭痛咽痛頸椎不適胸部痛肋部痛腰、膝疼痛其他位置，疼痛部位：無疼痛其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

14. 睡眠情況

睡眠良好入睡困難入睡前煩躁多夢(mèng)易驚醒早醒睡不好后感到疲憊其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

15. 體力狀況

精力充沛（早上起床時(shí)神采奕奕，白天精神能夠集中）精神萎靡活動(dòng)后很容易乏力其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

16. 是否有口干、口苦、口中粘膩現(xiàn)象

無口干口苦口中粘膩咽喉異物感其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

17. 是否有頭暈、頭痛現(xiàn)象。若頭痛，描述位置和性質(zhì)（鈍痛、刺痛、隱痛等）

無頭暈，天旋地轉(zhuǎn)感頭暈，頭重腳輕感頭痛，位置和性質(zhì)（如脹痛、刺痛、隱痛）為其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

18. 是否有心悸、胸悶、氣喘現(xiàn)象

無心悸胸悶氣喘其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

19. 是否有手足發(fā)麻、關(guān)節(jié)疼痛

無手足發(fā)麻關(guān)節(jié)疼痛其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

20. 飲食情況

食欲正常食欲不振，食量減少食量增加、易餓食欲不佳但能吃其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

21. 食物偏好

無偏好喜食冷喜食溫?zé)?/label>喜食重口味其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

22. 飲水偏好

喜飲溫水喜飲涼水喜飲涼水，但為了健康喝溫水無偏好其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

23. 腸胃情況

正常打嗝頻繁胃脹胃痛灼熱感反酸腹脹腹痛其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

24. 腸胃不適時(shí)間

空腹時(shí)加重餐后加重無明顯規(guī)律

25. 飲水量

喝水量正常——渴了就喝水，飲水量正常喝水多——經(jīng)?？剩柿司秃人?，飲水量多喝水多——沒事就經(jīng)常喝水，因此不感到口渴少喝水——雖然少喝水，但從來不感到口渴少喝水——感到口渴，但喝水會(huì)感到胃脹、惡心或其他不適感，所以少喝水其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

26. 小便次數(shù)

正常尿頻夜尿增多排尿困難其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

27. 小便顏色及伴隨癥狀

白、清淡黃黃、濁尿痛或尿血其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

28. 大便情況（近一周平均）

一日四次及以上一日兩三次一天一次兩三天一次四天及以上一次其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

29. 大便伴隨情況（近一周平均）

正常偏干偏稀粘滯下利清谷（吃啥拉啥，可以看到大便中有未消化的食物）吃特定食物后不適

30. 情緒與心理

情緒穩(wěn)定容易生氣焦慮不安抑郁寡歡煩躁對(duì)氣溫、光線、聲音等敏感其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

31. 皮膚情況

無皮膚干燥皮膚瘙癢過敏浮腫其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

32. 您是否已絕經(jīng)

是否

33. 您的經(jīng)期是否有一定的規(guī)律性

總是如期而至大部分時(shí)間很規(guī)律時(shí)有波動(dòng)每次都很難預(yù)測(cè)其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

34. 您通常多少天經(jīng)歷一次經(jīng)期？

35. 每次經(jīng)期通常會(huì)持續(xù)多久？

36. 關(guān)于經(jīng)血的量，您認(rèn)為是

偏多適中偏少幾乎沒有其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

37. 經(jīng)血的顏色，您感覺是

鮮艷的紅色較深的紅色淡淡的紅色其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

38. 經(jīng)血的質(zhì)地，您認(rèn)為是

較為濃稠較為稀薄有時(shí)會(huì)形成血塊一切正常其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

39. 經(jīng)期時(shí)，您的小腹有何感受？

有脹痛感有刺痛感有隱約的不適感沒有特別的感覺其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

40. 經(jīng)期時(shí)，您是否經(jīng)歷過以下情況

胸部有些脹痛腰部感到酸楚頭部不適情緒有所波動(dòng)其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>以上情況皆不明顯

41. 關(guān)于您的白帶情況，量一般

很多略多正常少幾乎沒有其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

42. 白帶的顏色，您觀察是

無色或與白色相近略顯黃色顏色混雜帶有血色其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

43. 白帶的質(zhì)地，您感覺是

正常較為濃稠較為稀薄其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

44. 白帶的氣味，您認(rèn)為是

幾乎沒有氣味略帶氣味其他特殊情況（請(qǐng)?zhí)顚懀?/label>

45. 既往病史

46. 家族史

47. 生活習(xí)慣

缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙飲酒吃含糖食物、白米、白面等精制碳水多吃肉多素食吃蔬菜水果少常吃乳制品三餐不規(guī)律肥胖消瘦其他

48. 當(dāng)前用藥情況

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