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心理調(diào)查
填寫說明：
1. 請(qǐng)根據(jù)自身真實(shí)感受獨(dú)立填寫，無需與他人討論；
2. 每個(gè)題目僅選擇一個(gè)答案，請(qǐng)勿漏填、多填；
3. 若有不理解的題目，可向調(diào)查人員詢問
一、焦慮自評(píng)量表（SAS）
1. 以下20個(gè)題目描述了您最近一周的情緒狀態(tài)，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際感受選擇1（沒有或很少時(shí)間）、2（小部分時(shí)間）、3（相當(dāng)多時(shí)間）、4（絕大部分或全部時(shí)間），在對(duì)應(yīng)數(shù)字上打“√”。
2. 1.?我覺得比平常容易緊張和著急
1
2
3
4
3. 2.?我無緣無故地感到害怕
1
2
3
4
4. 3.?我容易心里煩亂或覺得驚恐
1
2
3
4
5. 4.?我覺得我可能將要發(fā)瘋
1
2
3
4
6. 5.?我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸（反向計(jì)分）
1
2
3
4
7. 6.?我手腳發(fā)抖打顫
1
2
3
4
8. 7.?我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
1
2
3
4
9. 8.?我感覺容易衰弱和疲乏
1
2
3
4
10. 9.?我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著（反向計(jì)分）
1
2
3
4
11. 10.?我覺得心跳得很快
1
2
3
4
12. 11.?我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
1
2
3
4
13. 12.?我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的
1
2
3
4
14. 13.?我吸氣呼氣都感到很容易（反向計(jì)分）
1
2
3
4
15. 14.?我的手腳麻木和刺痛
1
2
3
4
16. 15.?我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?
1
2
3
4
17. 16.?我常常要小便
1
2
3
4
18. 17.?我的手常常是干燥溫暖的（反向計(jì)分）
1
2
3
4
19. 18.?我臉紅發(fā)熱
1
2
3
4
20. 19.?我容易入睡并且一夜睡得很好（反向計(jì)分）
1
2
3
4
21. 20.?我做惡夢(mèng)
1
2
3
4
二、抑郁自評(píng)量表（SDS）
22. 以下20個(gè)題目描述了您最近一周的情緒狀態(tài)，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際感受選擇1（沒有或很少時(shí)間）、2（小部分時(shí)間）、3（相當(dāng)多時(shí)間）、4（絕大部分或全部時(shí)間），在對(duì)應(yīng)數(shù)字上打“√”。
23. 1.?我覺得悶悶不樂，情緒低沉
1
2
3
4
24. 2.?我覺得一天之中早晨最好（反向計(jì)分）
1
2
3
4
25. 3.?我一陣陣哭出來或覺得想哭
1
2
3
4
26. 4.?我晚上睡眠不好
1
2
3
4
27. 5.?我吃得跟平常一樣多（反向計(jì)分）
1
2
3
4
28. 6.?我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快（反向計(jì)分）
1
2
3
4
29. 7.?我發(fā)覺我的體重在下降
1
2
3
4
30. 8.?我有便秘的苦惱
1
2
3
4
31. 9.?我心跳比平時(shí)快
1
2
3
4
32. 10.?我無緣無故地感到疲乏
1
2
3
4
33. 11.?我的頭腦跟平常一樣清楚（反向計(jì)分）
1
2
3
4
34. 12.?我覺得做事情像平時(shí)一樣不感到困難（反向計(jì)分）
1
2
3
4
35. 13.?我覺得不安而平靜不下來
1
2
3
4
36. 14.?我對(duì)將來抱有希望（反向計(jì)分）
1
2
3
4
37. 15.?我比平常容易生氣激動(dòng)
1
2
3
4
38. 16.?我覺得做出決定是容易的（反向計(jì)分）
1
2
3
4
39. 17.?我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我（反向計(jì)分）
1
2
3
4
40. 18.?我的生活過得很有意思（反向計(jì)分）
1
2
3
4
41. 19.?我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得更好
1
2
3
4
42. 20.?平常感興趣的事我仍然照樣感興趣（反向計(jì)分）
1
2
3
4
三、口腔健康影響程度量表（OHIP-14）
43. 以下14個(gè)題目描述了口腔問題對(duì)您過去1個(gè)月生活的影響，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇0（從未）、1（很少）、2（有時(shí)）、3（經(jīng)常）、4（總是），在對(duì)應(yīng)數(shù)字上打“√”。
44. 1.?您的口腔問題使您在進(jìn)食時(shí)感到不舒服嗎？
0
1
2
3
4
45. 2.?您因?yàn)榭谇粏栴}而避免吃某些食物嗎？
0
1
2
3
4
46. 3.?您的口腔問題使您在咀嚼時(shí)感到疼痛嗎？
0
1
2
3
4
47. 4.?您的口腔問題影響您的味覺嗎？
0
1
2
3
4
48. 5.?您因?yàn)榭谇粏栴}而感到焦慮嗎？
0
1
2
3
4
49. 6.?您因?yàn)榭谇粏栴}而覺得不自在嗎？
0
1
2
3
4
50. 7.?您的口腔問題影響您與他人的社會(huì)交往嗎？
0
1
2
3
4
51. 8.?您因?yàn)榭谇粏栴}而避免微笑或大笑嗎？
0
1
2
3
4
52. 9.?您的口腔問題使您感到疼痛（非咀嚼時(shí)）嗎？
0
1
2
3
4
53. 10.?您的口腔問題使您難以入睡嗎？
0
1
2
3
4
54. 11.?您的口腔問題讓您覺得自己外表難看嗎？
0
1
2
3
4
55. 12.?您因?yàn)榭谇粏栴}而說話不清楚嗎？
0
1
2
3
4
56. 13.?您的口腔問題給您的日常生活帶來很大麻煩嗎？
0
1
2
3
4
57. 14.?您因?yàn)榭谇粏栴}而感到沮喪嗎？
0
1
2
3
4
四、社交焦慮量表（SAD）
58. 以下17個(gè)題目描述了您在社交場景中的感受，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇1（完全不符合）、2（不太符合）、3（一般符合）、4（比較符合）、5（完全符合），在對(duì)應(yīng)數(shù)字上打“√”。
59. 1.?與陌生人交談時(shí)，我會(huì)感到緊張
1
2
3
4
5
60. 2.?我害怕在眾人面前說話
1
2
3
4
5
61. 3.?社交場合中，我會(huì)擔(dān)心別人對(duì)我的評(píng)價(jià)
1
2
3
4
5
62. 4.?我容易在社交場合中感到不自在
1
2
3
4
5
63. 5.?與異性交往時(shí)，我會(huì)感到緊張焦慮
1
2
3
4
5
64. 6.?我害怕參加聚會(huì)或集體活動(dòng)
1
2
3
4
5
65. 7.?社交場合中，我會(huì)心跳加速
1
2
3
4
5
66. 8.?我擔(dān)心在社交場合中做出尷尬的舉動(dòng)
1
2
3
4
5
67. 9.?與不熟悉的人相處時(shí)，我會(huì)感到拘謹(jǐn)
1
2
3
4
5
68. 10.?我害怕在他人面前吃飯或喝水
1
2
3
4
5
69. 11.?社交場合結(jié)束后，我會(huì)反復(fù)回想自己的表現(xiàn)
1
2
3
4
5
70. 12.?我避免主動(dòng)與陌生人交流
1
2
3
4
5
71. 13.?在眾人關(guān)注下，我會(huì)感到手足無措
1
2
3
4
5
72. 14.?我擔(dān)心自己的口腔問題會(huì)被他人注意到
1
2
3
4
5
73. 15.?因口腔問題，我會(huì)刻意回避面對(duì)面交流
1
2
3
4
5
74. 16.?社交中，我會(huì)因口腔不適而無法專注交流
1
2
3
4
5
75. 17.?我覺得自己在社交場合中表現(xiàn)不佳
1
2
3
4
5
76. 您的性別：
男
女
77. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
78.
隨訪節(jié)點(diǎn)
術(shù)前
術(shù)后半年
術(shù)后1年
術(shù)后3年
術(shù)后5年
79. 治療類型
全口咬合重建
局部咬合重建
80. 術(shù)前咬合紊亂嚴(yán)重程度
輕度
中度
重度
關(guān)閉
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