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糖尿病患者對晉江市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪服務(wù)的知信行水平調(diào)查問卷
您好！我是福建中醫(yī)藥大學(xué)的學(xué)生，正在開展“糖尿病患者對晉江市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪服務(wù)的知信行現(xiàn)狀研究”，旨在調(diào)查糖尿病患者對基層隨訪服務(wù)的知信行水平。問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，所有信息嚴(yán)格匿名保密，填寫需2-4分鐘，您的真實回答對我們至關(guān)重要，感謝您的支持與配合！
1. 你的性別：
男
女
2. 您的年齡：
＜45歲
45-59歲
60-74歲
≥75歲
3. 您的文化程度：
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大專及以上
4. 您確診糖尿病的時間：
＜1年
1-5年
6-10年
＞10年
5. 您目前接受隨訪的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型：
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
其他
6. 您的戶籍類型：
晉江市本地戶籍（含常住人口）
外來務(wù)工（非晉江戶籍，在晉江工作生活）
7. 您的醫(yī)保類型：
晉江本地醫(yī)保（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）
異地醫(yī)保
無醫(yī)保
8. 您是否有糖尿病并發(fā)癥：
是（如高血壓、腎病、視網(wǎng)膜病變等）
否
9. 我清楚糖尿病患者需要定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受隨訪
完全不清楚
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2
3
4
5
十分清楚
10. 我清楚基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對糖尿病患者的規(guī)范隨訪頻率要求
完全不清楚
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4
5
十分清楚
11. 我清楚糖尿病隨訪時醫(yī)生會為我測量血糖
完全不清楚
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5
十分清楚
12. 我清楚糖尿病患者每年至少需要做1次眼底檢查以排查并發(fā)癥
完全不清楚
1
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5
十分清楚
13. 我清楚糖尿病隨訪內(nèi)容包含飲食、運(yùn)動指導(dǎo)
完全不清楚
1
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3
4
5
十分清楚
14. 我清楚忘記隨訪時間時需要主動聯(lián)系基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)做隨訪
完全不清楚
1
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3
4
5
十分清楚
15. 我清楚糖尿病患者空腹血糖的理想控制范圍
完全不清楚
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3
4
5
十分清楚
16. 我清楚不按時參加隨訪會增加糖尿病并發(fā)癥（如腎病、神經(jīng)病變）的風(fēng)險
完全不清楚
1
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3
4
5
十分清楚
17. 我有信心堅持按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求定期參加糖尿病隨訪
非常不同意
1
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3
4
5
非常同意
18. 我認(rèn)為到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加糖尿病隨訪對控制我的病情有幫助
非常不同意
1
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4
5
非常同意
19. 我信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生提供的隨訪指導(dǎo)（如用藥、飲食建議）
非常不同意
1
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4
5
非常同意
20. 我覺得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨訪服務(wù)方便，不會浪費(fèi)時間
非常不同意
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5
非常同意
21. 即使沒有明顯不適，我也愿意按時參加糖尿病隨訪
非常不同意
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5
非常同意
22. 我不擔(dān)心隨訪時醫(yī)生會推薦不必要的檢查或治療
非常不同意
1
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5
非常同意
23. 如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供隨訪提醒我會更愿意參與
非常不同意
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5
非常同意
24. 我按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求定期參加規(guī)范隨訪
從不
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總是
25. 當(dāng)收到隨訪提醒（如電話短信）時，我會按時前往
從不
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總是
26. 隨訪時，我會主動向醫(yī)生反饋近期血糖波動情況
從不
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總是
27. 隨訪時，我會主動向醫(yī)生反饋用藥后有無不適
從不
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總是
28. 隨訪時，我會主動向醫(yī)生反饋飲食 / 運(yùn)動變化
從不
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總是
29. 我按隨訪時醫(yī)生的建議調(diào)整飲食（如減少甜食、控制主食量）
從不
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總是
30. 我按隨訪時醫(yī)生的建議進(jìn)行運(yùn)動（如每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動）
從不
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總是
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