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中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
1. 您的性別：（題型：單選）
A. 男 /
B. 女
2. 您的年齡段：（題型：單選）
A. 60—69歲 /
B. 70—79歲 /
C. 80歲及以上 /
D. 60歲以下（家屬或機(jī)構(gòu)工作人員填寫，跳至第6題）
3. 您的居住地：（題型：單選）
A. 城市 /
B. 縣城 /
C. 農(nóng)村
4. 您目前的養(yǎng)老方式：（題型：單選）
A. 居家養(yǎng)老（獨居） /
B. 居家養(yǎng)老（與子女同?。?/
C. 社區(qū)日間照料中心 /
D. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu) /
E. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)
5. 您目前的健康狀況：（題型：多選）
A. 身體健康，無明顯不適 /
B. 患有高血壓 /
C. 患有糖尿病 /
D. 患有冠心病/心臟病 /
E. 患有慢阻肺/呼吸系統(tǒng)疾病 /
F. 患有關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松 /
G. 患有其他慢性?。ㄕ堊⒚鳎海?/
H. 需每日服藥（請注明服用幾種藥物：）
6. 如您是長者家屬或機(jī)構(gòu)工作人員，請?zhí)顚懪c長者的關(guān)系：（題型：單選）
A. 子女/親屬 /
B. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員 /
C. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員 /
D. 社區(qū)工作人員 /
E. 其他（請注明_）
7. 您了解中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識嗎？（題型：單選）
A. 非常了解 /
B. 了解一些 /
C. 聽說過但不太了解 /
D. 完全不了解
8. 您認(rèn)為中醫(yī)藥對老年人的健康保健是否有幫助？（題型：單選）
A. 非常有幫助 /
B. 比較有幫助 /
C. 一般 /
D. 幫助不大 /
E. 完全沒幫助
9. 您認(rèn)可“治未病”（即未病先防、既病防變）的中醫(yī)理念嗎？（題型：單選）
A. 非常認(rèn)可 /
B. 比較認(rèn)可 /
C. 一般 /
D. 不太認(rèn)可 /
E. 完全不認(rèn)可
10. 您對中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)持什么態(tài)度？（題型：單選）
A. 非常期待，希望盡快提供 /
B. 比較期待，可以嘗試 /
C. 無所謂 /
D. 不太信任，有所顧慮 /
E. 完全不信任，不感興趣
11. 您最希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)/社區(qū)提供以下哪些中醫(yī)藥服務(wù)？（題型：多選，）
A. 中醫(yī)體質(zhì)辨識 /
B. 中醫(yī)健康講座 /
C. 中藥調(diào)理（湯劑、膏方、藥膳等） /
D. 針灸/艾灸理療 /
E. 推拿/按摩/穴位按壓 /
F. 拔罐/刮痧 /
G. 中藥足浴/熏洗 /
H. 慢性病中醫(yī)管理 /
I. 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) /
J. 其他（請注明：）
12. 您能接受的中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)月度支出是多少？（題型：單選）
A. 100元以下 /
B. 101—300元 /
C. 301—500元 /
D. 501—1000元 /
E. 1001元以上 /
F. 希望免費，不愿意自費
13. 您希望通過什么途徑獲得中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)？（題型：多選）
A. 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)診室/服務(wù)點 /
B. 社區(qū)定期安排中醫(yī)師上門巡診 /
C. 通過家庭醫(yī)生簽約引入中醫(yī)服務(wù) /
D. 自行前往附近的中醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 /
E. 遠(yuǎn)程視頻問診/線上中醫(yī)咨詢 /
F. 其他（請注明：）
14. 在選擇中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)時，您最看重哪些因素？（題型：多選，）
A. 服務(wù)價格是否合理 /
B. 服務(wù)人員是否專業(yè)資質(zhì) /
C. 服務(wù)是否方便就近 /
D. 服務(wù)效果是否顯著 /
E. 服務(wù)態(tài)度是否親切 /
F. 是否有醫(yī)保/長護(hù)險報銷 /
G. 其他（請注明：）
15. 您所在的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)目前提供中醫(yī)藥服務(wù)嗎？（題型：單選）
A. 有，比較完善 /
B. 有，但種類較少 /
C. 有，但質(zhì)量一般 /
D. 沒有提供 /
E. 不清楚
16. 如不提供或很少提供，您認(rèn)為主要原因是？（題型：多選）
A. 機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)中醫(yī)師 /
B. 機(jī)構(gòu)缺乏中醫(yī)藥設(shè)備和場地 /
C. 運營成本太高 /
D. 長者需求不強 /
E. 不了解相關(guān)政策 /
F. 其他（請注明：）
17. 您認(rèn)為目前社區(qū)/機(jī)構(gòu)最缺乏哪種中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)？（題型：單選）
A. 專業(yè)的中醫(yī)診療服務(wù) /
B. 慢性病中醫(yī)管理服務(wù) /
C. 中醫(yī)康復(fù)理療服務(wù) /
D. 中醫(yī)藥養(yǎng)生知識普及 /
E. 中藥配送到家服務(wù) /
F. 其他（請注明：—）
18. 您最希望政府或相關(guān)部門在中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)方面提供哪些支持？（題型：多選）
A. 將中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍 /
B. 加大對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的財政補貼 /
C. 加強中醫(yī)養(yǎng)老專業(yè)人才培養(yǎng) /
D. 建設(shè)更多中醫(yī)藥特色養(yǎng)老機(jī)構(gòu) /
E. 普及中醫(yī)藥健康知識 /
F. 其他（請注明：
19. 您是否愿意推薦親友嘗試中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)？（題型：單選）
A. 非常愿意 /
B. 愿意 /
C. 看情況 /
D. 不愿意 /
E. 非常不愿意
20. 您對中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)的其他意見或建議：（題型：開放填空）
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