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患者舒適狀況及一般資料調(diào)查問卷

您好！衷心的邀請(qǐng)您幫助完成以下調(diào)查，本調(diào)查目的在于了解您的舒適狀況及基本信息，以指導(dǎo)我們采取相應(yīng)的措施來改善您的舒適狀況。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一個(gè)問題后根據(jù)您當(dāng)前的實(shí)際感覺和情況作答。題目沒有對(duì)錯(cuò)之分，您的真實(shí)回答對(duì)我們非常重要。感謝您的支持與配合！
1. 一般資料
姓名：
性別：
年齡：
住院號(hào)：
聯(lián)系電話：
身高（cm）：
體重（kg）：
BMI：
入院日期：
出院日期：
住院天數(shù)：
2. 文化程度
3. 職業(yè)
4. 醫(yī)療付費(fèi)方式
5. 是否吸煙
6. 是否飲酒
7. 是否為腫瘤患者
8. 平均每日輸液量
9. 是否使用甘露醇
10. 是否使用蔗糖鐵
11. 是否輸注血液制品
12. 既往史
13. 檢驗(yàn)項(xiàng)目
白細(xì)胞：
紅細(xì)胞：
白蛋白：
14. 手術(shù)
15. 手術(shù)類型
16. 手術(shù)時(shí)間
17. 備注
舒適狀況調(diào)查
18. 請(qǐng)根據(jù)您當(dāng)前的實(shí)際感覺對(duì)以下描述進(jìn)行評(píng)價(jià)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
當(dāng)我需要幫助時(shí)，我可以找到可靠的人
我不想活動(dòng)
我的狀況使我很沮喪
我有信心戰(zhàn)勝疾病
我現(xiàn)在覺得生命很有價(jià)值
知道別人在關(guān)心我，我很受鼓舞
太吵，我不能休息
沒有人能體會(huì)我現(xiàn)在的感受
我疼痛的不能忍受
沒人陪伴時(shí)我很開心
我不喜歡這里
我現(xiàn)在有便秘癥狀
現(xiàn)在感覺身體不舒服
這個(gè)房間感覺不舒服
我害怕將會(huì)發(fā)生的事情
我現(xiàn)在感覺很累
我很滿足這里的治療和護(hù)理
這床位讓我不舒服
這里的氣氛很好
這里沒有我喜歡的東西
在這里我沒有歸屬感
我親戚、朋友經(jīng)常打電話來關(guān)心我
我需要了解更多自己的病情
我沒有太多的選擇
這房間空氣不好
我心情很平靜
我現(xiàn)在情緒低落
我發(fā)現(xiàn)生活很有意義
19. 對(duì)于改善您的舒適狀況，您還有其他的建議或想法嗎？
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