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鎮(zhèn)咳方案記錄表（紙質(zhì)表格整理版）

1. 編號(hào)：_________    手術(shù)日期：______    術(shù)者：____________  中心：_________

姓名：_________    性別：_________  年齡：___________    住院號(hào)：_________

體重：_________    身高：_________

吸煙情況：每天支數(shù)：__________    持續(xù)時(shí)間：___________

飲酒情況（類(lèi)型&頻率）：____________
2. 術(shù)中藥物追加情況：

芬太尼：_________
咪達(dá)唑侖：_________
其他：__________
3. 基礎(chǔ)ACT：______s； 肝素用量：第一次______U  第二次______U；
復(fù)測(cè)ACT：______s；追加肝素用量：______U
額外補(bǔ)充肝素用量：______U
4. 鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估
5. LSPV咳嗽評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
咳嗽頻率
咳嗽強(qiáng)度
模型移位
對(duì)手術(shù)操作影響
6. LIPV咳嗽評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
咳嗽頻率
咳嗽強(qiáng)度
模型移位
對(duì)手術(shù)操作影響
7. RSPV咳嗽評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
咳嗽頻率
咳嗽強(qiáng)度
模型移位
對(duì)手術(shù)操作影響
8. RIPV咳嗽評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
咳嗽頻率
咳嗽強(qiáng)度
模型移位
對(duì)手術(shù)操作影響
9. 后壁咳嗽評(píng)分
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
咳嗽頻率
咳嗽強(qiáng)度
模型移位
對(duì)手術(shù)操作影響
10. PVI反應(yīng) （在填空中填寫(xiě)反應(yīng)出現(xiàn)位置）
11. 術(shù)中隔肌收縮評(píng)分
12. 術(shù)中患者感受
13. LSPV放電次數(shù)
14. LIPV放電次數(shù)
15. RSPV放電次數(shù)
16. RIPV放電次數(shù)
17. 其他消融位置與放電次數(shù)：___________

總放電次數(shù)：_________
18.

手術(shù)時(shí)間: 


左房操作時(shí)間：_______Min   皮對(duì)皮時(shí)間：________Min 消融時(shí)間：______Min


放射曝光時(shí)間：______Min     放射曝光劑量：______mGy

19. 術(shù)中心律
20. 復(fù)律方式
21. 左房低電壓區(qū)
22. 手術(shù)并發(fā)癥
23. 藥物并發(fā)癥
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