臨濟(jì)鎮(zhèn)黃廟社區(qū)空巢獨居老人綜合調(diào)研表2

一、服務(wù)對象基本信息

1.姓名:

2.年齡:

3.性別:

男女

4.聯(lián)系電話:

5.所屬居民小組及詳細(xì)地址:

6.居住狀況

獨居與配偶同住其他（請說明）

7.子女情況

無子女子女在外地子女在本市但不同住

8.經(jīng)濟(jì)來源

務(wù)農(nóng)養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)低保/救助其他

9.健康狀況

良好一般較差（常見?。?/label>

10.自理能力

完全自理部分需協(xié)助完全依賴

11.其他信息（是否納入社區(qū)特殊關(guān)懷名單）

是否

二、服務(wù)對象能力信息（資產(chǎn)與潛能評估）

1.能否獨立完成日常起居

是否（需要協(xié)助事項）

2.是否仍從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)

是（類型:，面積:）否

3.是否有手藝或技能

是（請說明:）否

4.日常社交頻率

幾乎不出門偶爾串門常去集市/茶館

5.是否有興趣愛好

6.是否愿意參與社區(qū)活動

愿意不愿意看情況

7.是否有志愿服務(wù)意愿

是（可提供:）否

8.是否擁有規(guī)模化種植/養(yǎng)殖

是（類型:，規(guī)模:）否

9.是否有產(chǎn)品加工經(jīng)驗

是（如茶葉、柑橘、腌制品等）否

10.是否曾嘗試產(chǎn)品銷售（非集市）

是（方式:）否

11.是否愿意帶領(lǐng)或指導(dǎo)他人手藝

愿意不愿意

三、服務(wù)對象鄰居/周邊簡述

1.姓名1:

與老人關(guān)系

鄰居親戚朋友其他

簡述內(nèi)容（日常狀況、性格、困難、特長等）

2.姓名2:

與老人關(guān)系

鄰居親戚朋友其他

簡述內(nèi)容（日常狀況、性格、困難、特長等）

3.姓名3:

與老人關(guān)系

鄰居親戚朋友其他

簡述內(nèi)容（日常狀況、性格、困難、特長等）

4.姓名4:

與老人關(guān)系

鄰居親戚朋友其他

簡述內(nèi)容（日常狀況、性格、困難、特長等）

綜合評價:（老人社區(qū)形象、人際網(wǎng)絡(luò)、潛在風(fēng)險、可用資源等）

四、服務(wù)對象周邊資源調(diào)研

1.正式支持資源

是否享受政府補(bǔ)貼/救助

是（類型:）否

是否與社區(qū)衛(wèi)生站/醫(yī)院有定期聯(lián)系

是否

是否參與社區(qū)老年人集體活動或服務(wù)

是否

2.非正式支持資源

附近是否有親友常來看望

是（頻率:）否

是否有鄰里互助習(xí)慣（如代買菜、臨時照看等）

是否

是否有社區(qū)商戶/熟人提供便利

是（說明:）否

3.物質(zhì)與環(huán)境資源

住房安全情況

良好一般（需修繕處:）

是否擁有智能手機(jī)/電話

有無

家中是否具備存儲或加工農(nóng)產(chǎn)品的條件

有無

4.可鏈接的產(chǎn)業(yè)或市場資源

家中是否有可銷售的農(nóng)產(chǎn)品/手工藝品

有（種類:，數(shù)量:）無

是否知道除集市外其他銷售渠道

是（請說明）否

是否愿意嘗試產(chǎn)品代銷或合作銷售

愿意不愿意可考慮

初步分類建議

基礎(chǔ)關(guān)愛型（主要需情感陪伴、生活照應(yīng)）技術(shù)賦能型（有手藝或技能，可培訓(xùn)提升、產(chǎn)品化）產(chǎn)業(yè)帶動型（有產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)，可鏈接資源、帶動周邊）

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