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感統(tǒng)超市選課前置評估

請家長根據(jù)孩子日常表現(xiàn)如實填寫，每個問題僅需在對應選項后打“√”；所有問題均圍繞孩子近3個月的穩(wěn)定表現(xiàn)，避免偶然情況影響結果。本問卷將全面收集孩子五大感覺系統(tǒng)（視覺、聽覺、觸覺、本體覺、前庭覺）的發(fā)展情況，為后續(xù)感統(tǒng)發(fā)展診斷報告提供核心依據(jù)。
寶貝姓名：
寶貝月齡：
（一）視覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 對鮮艷顏色（紅、黃、藍）、移動物體（如滾動的球）能否主動注視、伸手去夠:
2. 能否準確抓取眼前的小玩具（如積木），看東西時是否經(jīng)常歪頭、揉眼睛:
3. 遇到強光（如閃光燈、正午陽光）是否會主動回避（如瞇眼、轉頭）:
（二）聽覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 聽到父母呼喚、熟悉玩具的聲音，能否轉頭尋找:
2. 能否聽從簡單指令（如“把球給媽媽”“坐下”），對尖銳聲音（如鈴聲）是否恐懼哭鬧:
3. 對周圍的聲音（如關門聲、說話聲）是否經(jīng)常無反應:
（三）觸覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 愿意被父母擁抱、觸摸，不抗拒毛絨玩具、軟布等不同質地物品:
2. 用溫水、涼水洗手時，能否做出正常反應（如溫水放松、涼水縮手）:
3. 被輕微磕碰后，是否會劇烈哭鬧、難以安撫:
（四）本體覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能自主獨立行走、彎腰撿東西，站立時不輕易摔倒:
2. 能自主抓握、放下玩具，能否模仿簡單動作（如拍手、揮手）:
3. 走路、玩耍時，是否顯得身體僵硬、無力:
（五）前庭覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 被父母抱起搖晃、輕輕舉高時，是否表現(xiàn)出愉悅（如微笑、伸手）:
2. 坐姿、站姿時，頭部能自由轉頭看周圍事物:
3. 乘坐嬰兒車、汽車時，是否容易哭鬧、暈車:
（一）視覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能專注注視繪本、卡片20-30秒，能否區(qū)分簡單顏色（紅、黃、藍）差異:
2. 能準確抓取細小玩具（如小積木），看東西時無頻繁歪頭、揉眼睛:
3. 進入陌生房間，對周圍視覺環(huán)境是否過度敏感（如哭鬧、回避）:
（二）聽覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能分辨父母的聲音，聽到突然的聲音（如關門聲）能做出反應:
2. 能聽從簡單指令，對常見聲音（如電視聲、說話聲）適應良好:
3. 能否跟著簡單的音樂做出拍手動作:
（三）觸覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 愿意用手抓握手指食物，不抗拒手部輕微弄臟:
2. 不抗拒柔軟、棉質衣物，對冷熱刺激反應正常:
3. 能通過觸摸感知物品軟硬差異（如毛絨玩具、積木）:
（四）本體覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能平穩(wěn)行走、彎腰撿東西，能短時間扶墻站立:
2. 能自主傳遞玩具，模仿簡單肢體動作（如揮手、跺腳）:
3. 玩耍時，身體動作不僵硬，能靈活轉身:
（五）前庭覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 愿意被搖晃、舉高，不抗拒輕微的身體旋轉:
2. 坐姿時能自由轉頭，行走時能保持基本平衡:
3. 乘坐嬰兒車時，無明顯哭鬧、不適反應:
（一）視覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能專注注視繪本、卡片30秒以上，能否區(qū)分簡單圖形（圓形、方形）:
2. 能準確抓取細小玩具（如串珠），看遠處事物時不頻繁瞇眼:
3. 能根據(jù)視覺指引，找到指定顏色的玩具:
（二）聽覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能分辨父母、祖輩的聲音，聽到突然的聲音（如雷聲）能平靜應對:
2. 能聽從2個簡單連續(xù)指令（如“拿積木，放到桌子上”）:
3. 能跟著音樂拍手、跺腳，基本跟上節(jié)奏:
（三）觸覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 愿意接觸不同質地物品（如軟布、積木），不抗拒手部弄臟:
2. 不抗拒緊身衣物，對冷熱刺激能快速做出反應:
3. 被輕微磕碰后，能較快接受安撫，不持續(xù)哭鬧:
（四）本體覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能自主跑、扶墻跳，能自主上下矮臺階:
2. 能自主完成穿襪子、戴帽子等簡單動作，手部動作協(xié)調:
3. 玩耍時，能避免頻繁磕碰，靈活控制身體:
（五）前庭覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 愿意玩簡單旋轉類游戲（如轉圈圈），不抗拒旋轉:
2. 能單腳站立1秒左右，行走時平衡較好:
3. 身體位置變化時（如彎腰、抬頭），無頭暈、哭鬧反應:
（一）視覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能專注看繪本、動畫片1分鐘左右，能否區(qū)分相似顏色（如粉色、紅色）:
2. 能完成簡單的“找相同”圖案，看東西時無歪頭、瞇眼習慣:
3. 能根據(jù)視覺提示，完成簡單任務（如把玩具放到指定位置）:
（二）聽覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能聽懂簡單的短句，能復述簡單的詞語或短句:
2. 能聽從2個連續(xù)指令，對吸塵器、吹風機等聲音不恐懼:
3. 能分辨常見聲音（如鳥鳴、汽車聲）:
（三）觸覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 愿意接觸沙子、泥土等物品，主動探索不同觸覺體驗:
2. 不抗拒任何常見材質衣物，能自主穿脫簡單衣物:
3. 能通過觸摸分辨不同形狀的積木（圓形、方形、三角形）:
（四）本體覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能獨立跑、跳，能自主上下臺階（扶墻）:
2. 能靈活抓握餐具（如勺子）吃飯，手部精細動作協(xié)調（如串珠子）:
3. 能控制身體力度，不粗暴對待玩具、小動物:
（五）前庭覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 喜歡玩秋千、滑梯等活動，能適應輕微搖晃、旋轉:
2. 能單腳站立1-2秒，能完成簡單的平衡動作:
3. 乘坐汽車時，無明顯暈車、哭鬧反應:
（一）視覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能專注看繪本、動畫片1-2分鐘，能準確區(qū)分相似圖形（如圓形、橢圓形）:
2. 能完成簡單的“找不同”（2處差異），視覺注意力較好:
3. 能根據(jù)視覺指引，完成稍復雜的任務（如找到指定顏色和形狀的玩具）:
（二）聽覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能聽懂簡單的故事，能復述故事中的簡單情節(jié):
2. 能聽從3個簡單連續(xù)指令（如“拿玩具、放到書包、關上拉鏈”）:
3. 能跟著音樂哼唱、做簡單舞蹈動作，跟上節(jié)奏:
（三）觸覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能主動接觸各類不同質地物品，對新的觸覺體驗不抗拒:
2. 能自主穿衣、脫衣，熟練應對不同材質衣物:
3. 被蚊蟲叮咬、輕微磕碰后，能自主安撫，不反應過度:
（四）本體覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能獨立跑、跳、平衡行走（如走窄道），能自主上下臺階（不扶墻）:
2. 能靈活使用勺子吃飯，手部精細動作熟練（如折紙、畫畫）:
3. 能自主控制身體力度，根據(jù)場景調整動作輕重:
（五）前庭覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 喜歡旋轉、搖晃類游戲，能適應較強的身體位置變化:
2. 能單腳站立2-3秒，平衡能力較好:
3. 乘坐汽車、地鐵時，適應良好，無暈車反應:
（一）視覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能專注看繪本、動畫片2分鐘以上，能區(qū)分多種相似顏色、圖形:
2. 能完成簡單的“找不同”（3處差異），視覺分辨能力良好:
3. 能根據(jù)視覺信息，判斷物體的遠近、大小差異:
（二）聽覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能聽懂較長的故事，能完整復述簡單的故事:
2. 能聽從3個連續(xù)指令，能根據(jù)聲音指令完成復雜任務:
3. 能分辨不同的聲音來源，并說出聲音的名稱:
（三）觸覺感統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能主動探索各類觸覺體驗，對特殊質地物品（如黏土、石子）不抗拒:
2. 能自主熟練穿衣、脫衣、整理衣物:
3. 對觸覺刺激適應良好，無過度敏感或遲鈍表現(xiàn):
（四）本體覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能靈活跑、跳、鉆、爬，平衡能力強（如走平衡木）:
2. 能使用筷子吃飯，手部精細動作精準（如捏細小物品、畫簡單圖形）:
3. 能自主控制身體動作，動作協(xié)調、流暢:
（五）前庭覺發(fā)展現(xiàn)狀
1. 能適應各類旋轉、搖晃類活動，無頭暈、不適反應:
2. 能單腳站立3-5秒，能完成復雜的平衡動作（如踮腳走路、單腳跳）:
3. 能適應不同速度的移動（如快走、慢走、乘車），無不適反應:

三、補充說明（選填）

請補充孩子感統(tǒng)發(fā)展的其他異常表現(xiàn)或你最關心的問題：
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