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老年高血壓問卷調(diào)查
添加問卷說明
1. 性別:
A. 男
B. 女
2. 年齡:
A.60-65
B.66-70
C.71-75
D.76-80
E.80以上
3. 您是否出現(xiàn)過以下用藥或測量失誤?(可多選)
A.忘記吃藥
B忘記是否吃過藥
C.吃錯藥/劑量
D.忘記測血壓
E.以上都沒有
4. 每天服藥種類數(shù)量:
A. 1種
B. 2-3種
C. 4種及以上
5. 服藥年限:
A. <1年
B. 1-5年
C. >5年
6. 您是否有時會忘記服藥?
A. 是
B. 否
7. 在過去兩周內(nèi),您是否有幾天沒有服藥?
A. 是
B. 否
8. 當您感覺癥狀好轉(zhuǎn)時,您是否會自行停止服藥?
A. 是
B. 否
9. 當您感覺服藥后癥狀更差時,您是否會自行停止服藥?
A. 是
B. 否
10. 您多久會有一次覺得服藥麻煩而想停藥或真的停藥?
A. 從不
B. 偶爾
C. 有時
D. 經(jīng)常
11. 您是否知道每天需要在什么時間、服用多少劑量的藥物?
A. 是(完全清楚)
B. 否(不清楚/部分不清楚)
12. 您出門旅行或離家時,是否有時會忘記帶藥?
A. 是
B. 否
13. 您昨天是否服用了所有該吃的藥?
A. 是
B.否
14. 您認為影響您規(guī)律服藥的最主要原因是什么?(可多選)
A. 記不住
B. 覺得病情穩(wěn)定了沒必要吃
C. 擔心副作用
D. 藥太貴
E. 子女不在身邊沒人提醒
F. 其他:
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