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五一班留守兒童調(diào)查問(wèn)卷
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 民族
4. 出生日期
5. 身份證號(hào)碼
6. 戶籍地
7. 居住地（精確到門牌號(hào)）
8. 就讀年級(jí)
請(qǐng)選擇
9. 是否學(xué)校住宿
是
否
10. 是否與當(dāng)?shù)孛裾块T比對(duì)且信息一致
是
否
11. 是否單親家庭
是
否
12. 是否心理（行為）異常
是
否
13. 是否享受教育資助
是
否
14. 監(jiān)護(hù)情況
父母一方監(jiān)護(hù)
祖父母/外祖父母監(jiān)護(hù)
其他（選擇此項(xiàng)，需要在15題中說(shuō)明，該生與誰(shuí)生活在一起）
15. 情況說(shuō)明
16. 父親健康狀況（選擇“去世”或“離異或離散”，17題到24題不用填寫）
健康
一般
較差
殘疾
去世
離異或離散
17. 父親姓名
18. 父親聯(lián)系方式
19. 父親戶籍地
20. 父親居住地
21. 父親是否外出務(wù)工
是
否
22. 父親務(wù)工地點(diǎn)
23. 父親是否與學(xué)生共同生活
是
否
24. 父親是否具有撫養(yǎng)能力
是
否
25. 母親健康狀況（選擇“去世”或“離異或離散”，26題到33題不用填寫）
健康
一般
較差
殘疾
去世
離異或離散
26. 母親姓名
27. 母親聯(lián)系方式
28. 母親戶籍地
29. 母親居住地
30. 母親是否外出務(wù)工
是
否
31. 母親務(wù)工地點(diǎn)
32. 母親是否與學(xué)生共同生活
是
否
33. 母親是否具有撫養(yǎng)能力
是
否
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