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重慶市永川區(qū)中小學(xué)生過敏性鼻炎健康調(diào)查問卷\n（家長版）
尊敬的家長、親愛的同學(xué)：
您好！為了解永川區(qū)中小學(xué)生過敏性鼻炎的患病情況及影響因素，特開展此問卷調(diào)查。本問卷匿名填寫，嚴格保密個人信息，懇請您根據(jù)實際情況如實填寫，感謝您的支持與配合！
溫馨提示:如自愿作答，將表示您同意本次問卷調(diào)查。
1. 孩子性別
男
女
2. 孩子年齡（歲）:
3. 孩子身高（米）:
4. 孩子體重（
公斤
）:
5. 父母文化程度（
選擇文化程度高的一方填
）
初中及以下
高中/中專/職高/技校
大專
本科
碩士及以上
6. 孩子是否曾診斷為“過敏性鼻炎”或“變應(yīng)性鼻炎”？
是
家長懷疑是（孩子常出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清鼻涕等癥狀）
否
7. 鼻炎發(fā)作時，最困擾的癥狀是？（
選最嚴重的3項
）
鼻塞
鼻癢
打噴嚏（連續(xù)三個以上）
流清鼻涕
眼癢/流淚
嗅覺減退
咽喉癢和（或）咳嗽
頭暈和（或）頭痛
8. 鼻炎發(fā)作的持續(xù)時間:
1天以內(nèi)
1-3天
3-7天
7天以上
9. 鼻炎發(fā)作的頻率:
幾乎每天
每周3-5天
每月幾天
僅在季節(jié)變換時
10. 以下什么時候最容易導(dǎo)致孩子鼻癢、打噴嚏、流清涕？（
可多選
）
接觸灰塵/塵螨時
接觸花粉時
接觸貓、狗等寵物時
接觸毛絨玩具時
接觸冷空氣或吹空調(diào)時
吃特定食物（如牛奶、雞蛋、海鮮）等
其他
11. 鼻炎發(fā)作是否具有季節(jié)性（如春季、秋季加重）？
是，季節(jié)性發(fā)作
否，常年性發(fā)作
無明顯季節(jié)性（無規(guī)律發(fā)作）
12. 孩子在嬰兒階段的喂養(yǎng)方式：
6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)
6個月內(nèi)混合（母乳+配方奶）喂養(yǎng)
6個月內(nèi)人工（配方奶）喂養(yǎng)
13. 孩子除過敏性鼻炎外，是否有以下過敏性疾病或過敏史？（
除“無”之外，可多選
）
無
濕疹/蕁麻疹
哮踹
過敏性結(jié)膜炎
有食物/藥物過敏史
14. 孩子的親生父母中，是否有人患過敏性鼻炎？
父親有
母親有
父母均有
父母均無
15. 您家目前的常住地址屬于以下哪一類？
城區(qū)
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
農(nóng)村
16. 家中是否有地毯、布藝沙發(fā)、毛絨玩具？
是
否
曾是（＞3個月）
17. 家中是否飼養(yǎng)帶毛寵物（貓、狗、兔、倉鼠等）？
是
否
曾飼養(yǎng)（＞3個月）
18. 家中是否有人在室內(nèi)吸煙（包括電子煙）？
無
偶爾
經(jīng)常
19. 家中發(fā)現(xiàn)蟑螂或老鼠的頻率：
從未
偶爾（每月1-2次）
經(jīng)常（每月＞3次）
20. 家中床單被套的清洗更換頻率？
每周一次
2-3周一次
一個月或更久一次
21. 家中是否使用空氣凈化器？
從未
偶爾
經(jīng)常
每天使用
22. 是否居住過新裝修的房屋（裝修后不到6個月入住）？
是
否
23. 居住環(huán)境周邊是否有以下情況？（
可多選
）
無明顯污染源
工廠、施工場地
公路、交通主干道
農(nóng)田、果園
花草樹木密集區(qū)
養(yǎng)殖場、牲畜圈
24. 居住環(huán)境是否有潮濕或有發(fā)霉現(xiàn)象？
無
輕微
明顯
25. 生活和學(xué)習(xí)環(huán)境通風情況：
良好（經(jīng)常開窗）
一般
較差（很少開窗）
26. 孩子平均每天的戶外活動時長（
除體育課外
）？
少于30分鐘
30-60分鐘
1-2小時
2小時以上
27. 孩子平均每天的睡眠時長（
不包括午休
）？
少于7小時
7-8小時
8-9小時
9小時以上
28. 孩子每周食用油炸食品、含糖飲料或加工零食的頻率？
每周最多一次
每周2-4次
每周5次及以上
29. 孩子每周食用新鮮蔬菜、水果的頻率？
每周最多一次
每周2-4次
每周5次及以上
30. 孩子日常是否挑食、偏食？
從不（葷素搭配均衡）
偶爾
經(jīng)常（只吃喜歡的食物）
31. 您是否同意“過敏性鼻炎是小毛病，不用太在意”這一說法？
非常同意
比較同意
不同意
32. 孩子出現(xiàn)鼻部癥狀時，首選的處理方式是？
不處理，暫時先觀察
自己買藥（感冒藥、鼻噴劑等）
去診所或社區(qū)醫(yī)院
去區(qū)級及以上醫(yī)院
33. 家長的手機號碼（
自愿填寫
，必要時用于后續(xù)隨訪，嚴格保密?。?/legend>
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