在线看高清免费av|亚洲一级AAAAAA|亚洲黄色三级av在线小说|国产电影黄色无码,免费|尤物视频成人亚洲激情有码网|91人人尤物视频|欧美一级特黄色大片|久草九草黄色视频大片|操操操操操操操|国产69精品久久久久男男系列

白血病患兒家庭支持情況調(diào)查問卷

感謝您在萬忙中填寫這份問卷，祝您萬事如意，心想事成。
1. 患兒姓名（化名即可）：
2. 患兒性別：
3. 患兒年齡（歲）：
4. 確診時間（年 月）：
5. 目前治療階段：
6. 家庭居住地（市/縣/區(qū)）：
7. 家庭主要經(jīng)濟來源：
8. 家庭月均收入大致范圍：
9. 您家是否享受過以下經(jīng)濟支持：
10. 自孩子確診以來，治療自費部分占全部醫(yī)療費用的大致比例：
11. 經(jīng)濟壓力對家庭生活的影響程度：（可補充說明）
12. 在獲得經(jīng)濟支持過程中，您遇到的主要困難：
13. 您本人（主要照顧者）在過去一個月里，常有的感受：
14. 您覺得孩子最近的心理狀態(tài)：
15. 您是否獲得過以下支持：
16. 社會交往方面，您家近半年的變化：
17. 孩子按醫(yī)囑完成治療的情況：
18. 影響治療依從性的主要因素：
19. 住院期間，平均每次住院時長：
20. 過去一年，孩子因病情變化再次入院的次數(shù)：
21. 您是否接受過社工或相關(guān)機構(gòu)的資源鏈接服務(wù)：
22. 社工為您鏈接的主要資源類型：
23. 這些資源對緩解家庭經(jīng)濟壓力的效果：
24. 這些資源對孩子和家長心理狀態(tài)的影響：
25. 您對社工資源鏈接服務(wù)的整體滿意度：
26. 您目前最希望獲得但還沒得到的支持是：
27. 對社工或相關(guān)部門在幫助白血病患兒家庭方面的建議：
更多問卷 復(fù)制此問卷