鷹潭市第十七小學(xué)1-4年級(jí)學(xué)生心理健康狀況問(wèn)卷調(diào)查

親愛(ài)的小朋友 / 家長(zhǎng),你好呀！我們是鷹潭市醫(yī)學(xué)心理學(xué)會(huì)的“心靈守護(hù)隊(duì)”~

這份問(wèn)卷是想了解小朋友的心理和生活情況，沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，按照實(shí)際情況填寫(xiě)就好。

答案會(huì)嚴(yán)格保密，僅心理老師參考使用，完成大概需要 15 分鐘。

填寫(xiě)方式：1-2 年級(jí)建議家長(zhǎng)陪同填寫(xiě)，3-4 年級(jí)可自主填寫(xiě)后家長(zhǎng)核對(duì)。

[重要說(shuō)明]:
自愿原則：填寫(xiě)本問(wèn)卷完全自愿，你可以隨時(shí)停下，也可跳過(guò)不想回答的問(wèn)題
求助通道：填寫(xiě)中有疑問(wèn) / 不舒服，可聯(lián)系學(xué)校心理老師，

或致電： 18907019006（鷹潭市人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科程老師）
鷹潭市心理援助熱線：12356（24 小時(shí)免費(fèi)）

1. 姓名

2. 出生日期

3. 聯(lián)系電話

4. 年級(jí)

一年級(jí)二年級(jí)三年級(jí)四年級(jí)

5. 性別

男女

6. 居住地類型

城市農(nóng)村

7. 居住情況

和爸爸媽媽一起住只和爸爸/媽媽一方住住校和爺爺奶奶/外公外婆住獨(dú)自住

8. 平時(shí)主要照顧者

爸爸媽媽爺爺奶奶/外公外婆其他親戚托管老師自己

9. 上課的時(shí)候，能專心聽(tīng)老師講課多久？

整節(jié)課都能專心大部分時(shí)間能專心只能專心 10-20 分鐘幾分鐘就走神，坐不住

10. 寫(xiě)作業(yè)時(shí)，會(huì)不會(huì)經(jīng)常邊寫(xiě)邊玩、磨磨蹭蹭？

從不，能認(rèn)真寫(xiě)完偶爾會(huì)，提醒后能改正經(jīng)常這樣，需要大人一直看著幾乎每次都磨磨蹭蹭，寫(xiě)不完

11. 做事情的時(shí)候，會(huì)不會(huì)經(jīng)常丟三落四（比如忘帶文具、漏寫(xiě)作業(yè)）？

從不偶爾經(jīng)常總是

12. 能不能按老師/家長(zhǎng)的要求，認(rèn)真完成一件事（比如收拾書(shū)包、做手工）？

能獨(dú)立完成需要提醒才能完成催好幾次才做一點(diǎn)根本不愿意做

13. 看書(shū)/寫(xiě)字時(shí)，會(huì)不會(huì)經(jīng)?？村e(cuò)字、寫(xiě)反字（比如把“b”寫(xiě)成“d”）？

從不偶爾經(jīng)常總是

14. 數(shù)數(shù)、做簡(jiǎn)單計(jì)算題時(shí)，會(huì)不會(huì)經(jīng)常出錯(cuò)，很難學(xué)會(huì)？

從不，學(xué)得很快偶爾出錯(cuò)，多練就能會(huì)經(jīng)常出錯(cuò)，學(xué)起來(lái)很吃力總是不會(huì)，越學(xué)越難

15. 上課會(huì)不會(huì)經(jīng)常隨便說(shuō)話、離開(kāi)座位，打擾同學(xué)？

從不偶爾經(jīng)常總是

16. 做事情會(huì)不會(huì)很沖動(dòng)，不考慮后果（比如隨便拿別人東西、突然跑出去）？

從不偶爾經(jīng)常總是

17. 每天上學(xué)，你的心情是？

開(kāi)開(kāi)心心的一般，沒(méi)特別感覺(jué)有點(diǎn)不開(kāi)心很不開(kāi)心，不想上學(xué)

18. 會(huì)不會(huì)經(jīng)常莫名其妙不開(kāi)心、發(fā)脾氣、哭鼻子？

從不偶爾經(jīng)常總是

19. 以前喜歡的玩具/游戲/畫(huà)畫(huà)，現(xiàn)在還喜歡玩嗎？

特別喜歡還喜歡，只是玩的時(shí)間少一點(diǎn)不太喜歡了完全沒(méi)興趣了

20. 會(huì)不會(huì)經(jīng)常覺(jué)得害怕（比如怕黑、怕獨(dú)自在家、怕老師/同學(xué)）？

從不偶爾經(jīng)常總是

21. 心里不舒服的時(shí)候，會(huì)不會(huì)愿意跟家人/老師說(shuō)？

特別愿意偶爾愿意不太愿意完全不愿意

22. 最近兩周睡覺(jué)怎么樣？

睡得很好，躺下就睡，醒了有精神偶爾睡不著/醒得早經(jīng)常翻來(lái)覆去睡不著，老做夢(mèng)幾乎每天都睡不好，醒了很累

23. 最近會(huì)不會(huì)經(jīng)常說(shuō)身體不舒服？

頭痛頭暈肚子痛沒(méi)胃口不想吃飯渾身沒(méi)力氣心跳快沒(méi)有不舒服

24. 每天除了體育課，會(huì)主動(dòng)玩鬧/運(yùn)動(dòng)嗎？

會(huì)，玩 1 小時(shí)以上會(huì)，玩 30 分鐘 - 1 小時(shí)會(huì)，玩不到 30 分鐘幾乎不玩，就坐著/躺著

25. 每天看手機(jī)/平板/電視的時(shí)間（除學(xué)習(xí)外）？

不到 30 分鐘30 分鐘 - 1 小時(shí)1-2 小時(shí)2 小時(shí)以上

26. 會(huì)不會(huì)一看手機(jī)/平板，就不愿意放下？

從不，說(shuō)停就停偶爾不想停，提醒后能放下經(jīng)常鬧脾氣，非要繼續(xù)看根本戒不掉，一直要看

27. 在學(xué)校有好朋友一起玩嗎？

有很多，玩得很開(kāi)心有 1-2 個(gè)好朋友沒(méi)什么朋友，自己玩沒(méi)人愿意和我玩

28. 和同學(xué)相處時(shí)，會(huì)不會(huì)經(jīng)常吵架/推搡/搶東西？

從不偶爾，很快和好經(jīng)常，需要老師調(diào)解總是吵架，大家都不喜歡我

29. 有沒(méi)有同學(xué)故意嘲笑你、欺負(fù)你、不讓你一起玩？

從來(lái)沒(méi)有偶爾有一次經(jīng)常有總是被欺負(fù)

30. 上課回答問(wèn)題/上臺(tái)表演時(shí)，你會(huì)？

很勇敢，愿意舉手有點(diǎn)緊張，但敢嘗試特別緊張，不敢說(shuō)話看到老師就躲，不想上臺(tái)

31. 遇到困難時(shí)，有沒(méi)有可以放心說(shuō)話的人？

有，爸爸媽媽/老師/好朋友只有一個(gè)人沒(méi)有，不知道跟誰(shuí)說(shuō)

32. 最近半年，家里有沒(méi)有讓你覺(jué)得為難的事？

沒(méi)錢(qián)買(mǎi)學(xué)習(xí)用品/玩具經(jīng)常吃不飽飯沒(méi)有安靜的地方寫(xiě)作業(yè)/玩需要照顧生病的家人家里人經(jīng)常吵架家人喝酒/打牌讓我擔(dān)心沒(méi)有這些事

33. 你考得不好/做錯(cuò)事時(shí)，爸爸媽媽會(huì)？

聽(tīng)我說(shuō)話，一起想辦法不怎么管我，讓我自己來(lái)批評(píng)我、罵我拿我和別的小朋友比，說(shuō)我不好

34. 爸爸媽媽會(huì)聽(tīng)你的想法嗎（比如買(mǎi)什么玩具、穿什么衣服）？

經(jīng)常聽(tīng)，尊重我偶爾會(huì)聽(tīng)很少聽(tīng)從來(lái)不聽(tīng)，都按他們的來(lái)

35. 爸爸媽媽平時(shí)相處得怎么樣？

很和睦，經(jīng)常笑偶爾吵幾句，很快和好經(jīng)常吵架/不說(shuō)話爸爸媽媽分開(kāi)住了

36. 家里人平時(shí)會(huì)陪你玩、講故事、聊天嗎？

每天都陪經(jīng)常陪（3-4 天）偶爾陪（1-2 天）幾乎不陪

37. 最近讓你覺(jué)得不開(kāi)心/有壓力的事是什么？

作業(yè)太多寫(xiě)不完考試/上課緊張爸爸媽媽要求太高和同學(xué)相處不開(kāi)心覺(jué)得自己做不好事情家里有煩心事沒(méi)有不開(kāi)心的事

38. 心里不舒服/不開(kāi)心時(shí)，你會(huì)怎么做？___

跟家人/老師/好朋友說(shuō)玩玩具/畫(huà)畫(huà)/聽(tīng)音樂(lè)跑一跑跳一跳看手機(jī)/平板自己一個(gè)人哭/發(fā)呆、發(fā)脾氣/摔東西其他__

39. 遇到困難時(shí)，你最愿意找誰(shuí)說(shuō)/幫忙？

爸爸媽媽爺爺奶奶/外公外婆班主任/任課老師學(xué)校心理老師好朋友誰(shuí)也不找，自己扛著

40. 有沒(méi)有想過(guò)傷害自己（比如掐或打自己、撞頭）？

從來(lái)沒(méi)有偶爾想過(guò)，但沒(méi)做經(jīng)常想做過(guò)

41. 如果心里難受，是什么讓你覺(jué)得還好、不孤單？___

想到爸爸媽媽會(huì)心疼有好朋友一起玩有喜歡的玩具/愛(ài)好害怕疼、不知道，就是覺(jué)得沒(méi)事、其他___

42. 你知道學(xué)校有心理老師可以聊天嗎？

知道，找過(guò)/愿意找知道，但不想找不知道想找但不知道怎么找

43. 你希望學(xué)校有哪些好玩的心理活動(dòng)/幫助？___

和同學(xué)一起做游戲聽(tīng)心理老師講故事情緒小課堂（教怎么開(kāi)心）和老師單獨(dú)聊天親子心理小活動(dòng)（和爸媽一起）其他___

44. 你希望爸爸媽媽/老師多為你做什么？

45. 你自己有什么小愿望（關(guān)于學(xué)習(xí)/玩/相處）？

卷尾語(yǔ)
小朋友，你太棒啦！已經(jīng)完成所有“心情探險(xiǎn)”啦~
你的每個(gè)答案都很珍貴，我們會(huì)好好守護(hù)你的小秘密！
后續(xù)會(huì)有超有趣的心理活動(dòng)等你來(lái)參加，祝你每天都開(kāi)開(kāi)心心，校園生活超精彩！
【如果你現(xiàn)在就需要幫助】
鷹潭市心理援助熱線：12356,（24小時(shí)免費(fèi)）
鷹潭市人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科：18907019006（程老師）

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