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《美年?健康健康體檢問卷》

尊敬的貴賓：
歡迎您來到美年?健康！
為了幫助您在本次體檢中獲得更精準、有效、有價值的健康篩查結果，我們誠摯邀請您認
真填寫這份《健康體檢問卷》，約耗時5分鐘完成。
這不是?張簡單的表單，?是依據(jù)國家權威指南與國際循證醫(yī)學證據(jù)設計的專業(yè)健康評估
?具。每?個問題的背后，都蘊含著對您?體狀態(tài)的深度洞察，是醫(yī)?識別潛在健康?
險、制定個性化篩查建議的重要依據(jù)。
醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)：超過60%的慢性疾病?險，可以通過科學問診在體檢前精準識別。
您所提供的信息將嚴格保密，并將?于：
?優(yōu)化您本次體檢項?的科學性與針對性
?協(xié)助醫(yī)?對體檢結果進?更加個性化的分析與解讀
?為后續(xù)健康管理服務打下專業(yè)基礎
我們承諾：您每?個認真作答的選項，都可能換來?次更早的預防、更準的篩查與更?的
健康保障。
感謝您的配合與信任，祝您體檢順利、健康常在！
美年?健康東莞分公司 健康管理中? 敬上
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 出生日期
4. 身份證號碼
5. 聯(lián)系電話
6. 職業(yè)類型
7. 婚姻狀況
8. 生育狀況
9.
A. 醫(yī)學基礎信息模塊（A01–A06）
A01 個?疾病史
您?前或既往是否被醫(yī)?確診以下疾?。浚啥?/span>選）
10.
A02 ?術史
您是否接受過以下常??術？（可多選）
11.
A03 當前身體癥狀?評
來體檢前，您有以下身體不適嗎？（可多選）
12.
A04 過敏史
是否有藥物過敏史？
13.
A05 家族疾病史
您的直系親屬（??、兄弟姐妹）是否患有以下疾??？（可多選）
14.
A06 藥物/保健品使?情況
您是否?期（≥6個?）服?以下藥物？（可多選）
15.
B. 營養(yǎng)與飲?結構模塊（B01–B09）
B01 主?種類（可多選）
16.
B02 蔬菜攝?量（每天飯碗計）
17.
B03 您平常主要的蛋?質攝?來源是？（可多選）紅?類（豬???）
18.
B04 您平常吃?果的習慣為？（可多選）
19.
B05 您是否偏好以下類型的重口味食物？（可多選）
20. B06 您平常是否有下列飲食習慣？（可多選）
21.
B07 以下哪些飲食行為符合您的日常？（可多選）
22.
B08 以下哪些是您日常烹調或攝入脂肪的主要來源？（可多選）
23.
B09 以下哪些描述符合您日常的飲水習慣？（可多選）
24.
C. 物質使用模塊（C01–C03）
C01 您吸煙嗎？
25.
如若當前仍吸煙，是否使用電子煙？
26.
C02 以下哪些飲品您在日常生活中經常飲用？（可多選）
27.
C03 您飲酒嗎？
28.
?酒精種類與飲用量（可選多項）
29.
D. 睡眠節(jié)律模塊（D01）
睡眠質量評價：
30.
平均入睡時間
31.
每晚睡眠時長
32.
E. 身體活動模塊（E01–E02）
E01 平?久坐時間（?作?）
33.
是否主動中斷久坐？
34.
E02 您平常是否有運動習慣？
35.
您主要的運動類型為
36.
每次運動時?
37.
F. 情緒心理與精神韌性模塊（F01–F03）
F01 近一年內是否出現(xiàn)以下情況？（可多選）
38.
F02 當您面對壓力或情緒波動時，通常會怎么反應？（可多選）
39.
F03 關于生活的意義與精神支持，以下哪些說法符合您？（可多選）
40.
G. 社會參與與支持模塊（G01–G02）
G01 在您感到困擾、焦慮或有困難時，是否有人可以傾訴或求助？
41.
G02 您每周平均有多少次與朋友、家人或同事面對面交流？
42.
H. 泌尿與排泄功能模塊（H01）
以下排泄相關癥狀，是否有出現(xiàn)在您身上？（可多選）
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