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銀屑病流行病學及其慢病管理相關問卷患者端

       尊敬的患者:

       您好!本次問卷旨在了解真實世界中銀屑病患者的患病現(xiàn)況、治療情況、用藥情況及家族相關情況,為銀屑病流行病學研究及慢病管理優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持,幫助改善銀屑病患者的診療體驗及生活質(zhì)量。本次問卷實行匿名制,所有數(shù)據(jù)僅用于學術研究,嚴格保密您的個人信息,請根據(jù)自身實際情況如實填寫,感謝您的支持與配合!

模塊 A:知情同意與篩選

一、基本信息(均為單選)

您的性別:
您的年齡:
您的最高學歷:
您的職業(yè):
您的常住地區(qū):
是否有醫(yī)保:

二、銀屑病患病現(xiàn)況(單選 / 多選標注清晰)

您首次確診銀屑病的年齡是?【單選】
您被診斷為銀屑病的時長:【單選】
您確診的銀屑病類型是?【多選】
您當前銀屑病皮損累及的部位是?【多選】
您目前自認為銀屑病的嚴重程度:
您銀屑病的發(fā)病/復發(fā)是否有明顯誘因?(無誘因選“無”)【多選】
您每年銀屑病復發(fā)次數(shù)大概是?【單選】
您的銀屑病是否伴隨其他不適癥狀?【多選】

三、銀屑病家族史相關(均為單選/關聯(lián)題)

您的直系親屬(父母、子女、兄弟姐妹)中,是否有銀屑病患者?【單選】
若有,直系親屬患病情況【多選】

四、銀屑病治療相關情況

您確診銀屑病后,是否接受過正規(guī)治療(在專業(yè)醫(yī)生指導下治療)?【單選】
您選擇治療方案的主要途徑是?【單選】
您接受過的治療類型有?【多選】
您當前正在使用的治療方式是?(未用藥選“未用藥”)【多選】
您接受治療后,病情改善情況如何?【單選】
您是否有過中斷治療的情況?【單選】
原因

五、銀屑病用藥相關情況

您是否使用過外用藥物治療銀屑病?(未使用選“未使用”)【多選】
您是否使用過口服藥物治療銀屑病?(未使用選“未使用”)【多選】
您是否使用過生物制劑治療銀屑病?【單選】
27. 使用的生物制劑名稱(可注明:_____)
使用時長:【單選】
您是否使用過小分子靶向藥物治療銀屑病?【單選】
您對生物制劑/小分子靶向藥的知曉程度?【單選】
您了解生物制劑/小分子靶向藥的主要渠道是?(可多選)
若您未使用過生物制劑/小分子靶向藥,主要原因是什么?(可多選)
您對生物制劑使用相關知識的認知?(可多選)
您用藥的依從性(遵醫(yī)囑用藥情況):【單選】
您用藥過程中,是否出現(xiàn)過不良反應?【多選】
若出現(xiàn)不良反應,您的處理方式是?【單選】
您獲取銀屑病治療藥物的主要渠道是?【多選】

六、銀屑病慢病管理及相關需求(單選/多選標注清晰)

您是否認為銀屑病銀屑病是一種需要長期管理的慢性疾病
您是否同意只要皮膚癥狀緩解,就不需要再持續(xù)治療或復診
你是否清楚銀屑病可能會影響皮膚以外的健康問題
當病情穩(wěn)定或皮疹明顯改善時,您通常:【單選】
您是否有相對固定隨訪的皮膚科醫(yī)生?【單選】
醫(yī)生是否會在復診時定期評估您病情的嚴重程度?【單選】
醫(yī)生是否會向您解釋不同治療方案的長期差異?
醫(yī)生是否會與您討論長期治療目標,而不僅是當前癥狀?
醫(yī)生是否曾主動提及以下問題?【多選】
您是否接受過與銀屑病相關的以下檢查或轉(zhuǎn)診?【多選】
您對目前銀屑病的長期管理整體滿意嗎?
您在銀屑病慢病管理中,主要的困惑是?【多選】
您希望獲得的銀屑病相關幫助是?【多選】
在治療銀屑病時,您最希望改善的三個方面是?(請按重要性排序1、2、3)

七、開放性問題(請如實填寫,可結(jié)合自身流行病學相關特征闡述)

您在銀屑病患病、治療及慢病管理過程中,遇到的主要困難是什么?

您對自身銀屑病的治療及長期管理,有哪些期望或建議?

感謝您抽出寶貴時間完成本次問卷!祝您早日康復!

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