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口服補劑調(diào)研
1. 1. 年齡區(qū)間
25–34歲
35–44歲
45–54歲
55歲及以上
2. 2. 性別
男
女
3. 3. 身高：______ cm
4. 4. 體重：______ kg
一、
5. 1. 您認為哪些是精力差、容易疲勞的原因或表現(xiàn)？
經(jīng)常乏力、體力跟不上
白天犯困、精神萎靡
熬夜后很久緩不過來
注意力不集中、記性變差
運動后恢復(fù)很慢
1）.?是否輕微活動（走路、爬樓、做家務(wù)）就明顯疲勞，休息后也難快速恢復(fù)？
經(jīng)常
偶爾
否
6. 2）.?是否全天都有低度疲勞感，沒做重活也覺得精力透支、身體發(fā)沉？
經(jīng)常
偶爾
否
7. 3）.?是否疲勞在下午/傍晚明顯加重，上午尚可、越到晚上越無力？
經(jīng)常
偶爾
否
8. 2. 您認為哪些是身體衰老、狀態(tài)下滑的原因或表現(xiàn)？
細胞能量不足、整體機能下降
皮膚松弛、細紋越來越明顯
氣色暗沉、蠟黃、顯疲憊
恢復(fù)能力變差、身體不如從前
9. 1）.?是否免疫力下降，容易感冒、發(fā)炎，抵抗力明顯不如以前？
經(jīng)常
偶爾
否
10. 2）.?是否代謝變慢，飲食運動量沒變，但更容易發(fā)胖、水腫？
經(jīng)常
偶爾
否
11. 3）.?是否體能明顯下滑，同樣強度活動，現(xiàn)在明顯吃力、恢復(fù)很慢？
經(jīng)常
偶爾
否
12. 9、您目前是否出現(xiàn)以下卵巢功能、激素平衡相關(guān)癥狀？（可多選）
暗沉發(fā)黃、沒有光澤
干燥缺水、粗糙緊繃
松弛下垂、缺乏彈性
敏感泛紅、屏障脆弱
氧化暗沉、易長斑
1）.?是否護膚品吸收變差，擦再多也浮在表面、難以滲透？
2）.?是否面部輪廓變模糊，蘋果肌下垂、法令紋日漸明顯？
3）.?是否肌膚耐受力差，換季、換護膚品就干癢、刺痛、反復(fù)泛紅？
13. 4. 您目前是否出現(xiàn)以下癥狀或表現(xiàn)？
腰腹脂肪堆積明顯
減重慢、容易遇到平臺期
水腫虛胖、下半身偏胖
食欲旺盛、難以控制飲食
1）.?是否吃得不多，但腰腹仍易長肉，減脂只瘦四肢不瘦肚子？
2）.?是否晨起易浮腫、下午腿部發(fā)脹發(fā)沉，熬夜后更明顯？
3）.?是否稍微多吃就體重上漲，減重難、反彈快？
14. 4. 您目前是否出現(xiàn)以下癥狀或表現(xiàn)？
腰腹脂肪堆積明顯
減重慢、容易遇到平臺期
水腫虛胖、下半身偏胖
食欲旺盛、難以控制飲食
1）.?是否吃得不多，但腰腹仍易長肉，減脂只瘦四肢不瘦肚子？
2）.?是否晨起易浮腫、下午腿部發(fā)脹發(fā)沉，熬夜后更明顯？
3）.?是否稍微多吃就體重上漲，減重難、反彈快？
15. 5. 您目前是否出現(xiàn)以下癥狀或表現(xiàn)？
基礎(chǔ)代謝低、吃一點就胖
容易餓、血糖波動大
身體能量不足、不愛動
代謝偏慢、血脂血糖偏高
16. 1）.?是否飯后明顯犯困、乏力，與血糖波動相關(guān)？
經(jīng)常
17. 2）.?是否手腳常年偏涼、血液循環(huán)差、比別人更怕冷？
偶爾
18. 3）.?是否排便不規(guī)律、代謝不暢，容易便秘或消化變慢？
經(jīng)常
19. 6. 您目前是否出現(xiàn)以下癥狀或表現(xiàn)？
便秘、排便不規(guī)律
腹瀉、腸胃敏感易不適
經(jīng)常腹脹、排氣多
消化不良、吸收差
腸道菌群紊亂
1）.?是否吃生冷、油膩、外賣后，腸胃易不適、脹氣或腹瀉？
偶爾
否
2）.?是否口氣偏重、舌苔厚膩，與消化不通暢相關(guān)？
3）.?是否營養(yǎng)吸收差，吃得多也偏瘦，或腸胃問題反復(fù)？
20. 7. 您目前是否出現(xiàn)以下癥狀或表現(xiàn)？
入睡困難、翻來覆去
睡眠淺、多夢、容易醒
早醒后無法再次入睡
壓力大、焦慮導(dǎo)致睡不好
1）.?是否睡夠時長，但醒來仍疲憊、像沒睡一樣？
2）.?是否夜間易起夜、出汗、心慌、燥熱，影響連續(xù)睡眠？
3）.?是否睡不好就頭暈、煩躁、記憶力與注意力明顯下降？
21. 8. 您目前是否出現(xiàn)以下癥狀或表現(xiàn)？
容易感冒、換季就不舒服
體質(zhì)虛弱、抵抗力差
身體修復(fù)慢、恢復(fù)能力弱
易疲勞、精神狀態(tài)差
1）.?是否感冒或不適后，恢復(fù)時間明顯比以前更長？
2）.?是否傷口、痘印、炎癥消退慢，自我修復(fù)能力下降？
3）.?是否勞累、熬夜、壓力一大就容易生病，身體耐受力差？
22. 9、您目前是否出現(xiàn)以下卵巢功能、激素平衡相關(guān)癥狀？（可多選）
月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)期紊亂、量少/閉經(jīng)
經(jīng)期痛經(jīng)、腰酸、小腹墜脹明顯
雌激素波動，潮熱盜汗、情緒易怒
內(nèi)分泌失調(diào)，長痘、脫發(fā)、毛發(fā)旺盛
卵巢功能下滑，提前衰老、更年期前兆
是否經(jīng)期前后情緒波動極大，焦慮、煩躁、低落反復(fù)？
是否出現(xiàn)不明原因潮熱、夜間盜汗，影響日常與睡眠？
是否性欲減退、陰道干澀，與激素水平失衡相關(guān)？
是否備孕困難、排卵異常，或卵巢保養(yǎng)意識薄弱？
三、營養(yǎng)素與護膚品使用
23. 1. 目前是否在服用營養(yǎng)素/保健品？（可多選）
24. □ 未服用
維生素、礦物質(zhì)
益生菌、益生元
抗衰類（NAD+、PQQ、亞精胺等）
膠原蛋白
減重類產(chǎn)品
其他：
25. 2. 日常使用的護膚品類型？（可多選）
基本保濕補水
抗衰緊致
美白提亮
修護敏感
祛痘控油
很少使用護膚品
26. 2. 您認為通過哪些方式可以改善這些情況？（可多選）
27. □ 規(guī)律作息與飲食
堅持運動鍛煉
服用營養(yǎng)補充劑
使用專業(yè)護膚品
其他：
28. 4. 您目前愿意花費多長時間來解決以上需求？
1-3個月
3-6個月
6-12個月
長期堅持調(diào)理
關(guān)閉
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