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視覺與閱讀研究志愿者報名
感謝您愿意了解并參與本研究。本研究主要關(guān)注視覺功能與閱讀表現(xiàn),預(yù)計現(xiàn)場測試約需2小時。請根據(jù)實際情況填寫以下信息,我們會在篩選后與合適的報名者聯(lián)系。
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 年齡
4. 請輸入您的微信號:
5. 醫(yī)生是否說過您有以下情況?
弱視(小時候需要遮蓋治療)
斜視(眼睛會偏)
散光比較重
雙眼度數(shù)差很多
角膜/虹膜/晶狀體/視網(wǎng)膜/視神經(jīng)疾病
眼部外傷
都沒有 / 不清楚
6. 您的屈光度大概是多少?(如果知道)
幾乎沒度數(shù)
近視0–300度
近視300–600度
近視600度以上
遠(yuǎn)視0-200度
遠(yuǎn)視200度以上
不清楚
7. 您平時是否需要戴眼鏡?
不需要
需要(近視/遠(yuǎn)視/散光)
不確定
8. 您兩只眼睛度數(shù)差別大嗎?
差不多
小于200度
大于200度
不清楚
9. 是否做過眼科手術(shù)
沒有
有(請說明)
10. 近一個月是否服用精神類藥品
是
否
11. 本研究現(xiàn)場測試全程約需
2小時,
如果優(yōu)先安排在工作日,是否可以參加?
可以,需要提前預(yù)約
只考慮周末
感謝您的填寫與支持!
我們將根據(jù)研究需要和報名情況盡快與您聯(lián)系,請保持聯(lián)系方式暢通。
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