1. 醫(yī)保參保類型：

每周中等強(qiáng)度體力活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)        （中等強(qiáng)度：活動(dòng)后稍出汗、呼吸加快但可正常交談，如快走、種菜、拖地等） 

每日平均睡眠時(shí)間：

近6個(gè)月心理壓力：

疾病家族史 （直系親屬：父母、子女、親兄弟姐妹） 是否有直系親屬患以下慢性?。海啥噙x） 

目前是否被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診過以下慢性?。海啥噙x）

用藥依從性：

平時(shí)獲取健康知識(shí)的主要渠道：（可多選） 

1. 居住環(huán)境：

居住周邊環(huán)境衛(wèi)生狀況：

口腔健康狀況（護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)檢查填寫）1. 牙周狀況：

牙齒缺失數(shù)量：    顆（不含智齒） 

四、體格檢查結(jié)果（護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量填寫）

身高_(dá)__cm 體重：___kg BMI：___kg/m2 腰圍：___cm

血壓（3次測(cè)量平均值）：收縮壓___mmHg 舒張壓___mmHg 心率：___次/分

1. 體格檢查異常發(fā)現(xiàn)：

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（后續(xù)補(bǔ)充填寫）

1. 空腹血糖：______mmol/L

2.糖化血紅蛋白：___%

3. 血脂四項(xiàng)：總膽固醇 ___mmol/L 甘油三酯___mmol/L 低密度脂蛋白___mmol/L 高密度脂蛋白___mmol/L

護(hù)理人員簽字：________