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幼兒特異體質(zhì)調(diào)查(中日版)\n幼児の特異體質(zhì)に関する調(diào)査票

家長您好! 為了確保幼兒在園人身安全,我園保健室現(xiàn)對入園孩子進行特異體質(zhì)摸底調(diào)查,請您如實填寫。 感謝您的配合!

保護者様
園でのお子様の安全を守るため、保健室では入園されるお子様の特異體質(zhì)について調(diào)査を行っております。ご記入いただきますよう、お願い申し上げます。

ご協(xié)力ありがとうございます。

1. 幼兒姓名(お子様のお名前
2. 性別
3. 班級(クラス

4. 生年月日
5. 身份證號碼(或護照號碼)
   身分証明書番號(パスポート番號など)
6. 戶籍所在地(本籍地)
7. 居住地址(ご住所)
8. 聯(lián)系電話(連絡(luò)先電話番號)
9. 有沒有發(fā)燒驚厥史?
   これまでに「熱性けいれん」がありましたか?
10. 有無食物過敏,藥物過敏史?如有,請詳細說明。
   食物アレルギー?薬物アレルギーの有無
(ある場合は詳細をご記入ください)
11. 其他特別注意事項
  その他、特に注意すべき點
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