在线看高清免费av|亚洲一级AAAAAA|亚洲黄色三级av在线小说|国产电影黄色无码,免费|尤物视频成人亚洲激情有码网|91人人尤物视频|欧美一级特黄色大片|久草九草黄色视频大片|操操操操操操操|国产69精品久久久久男男系列

康奈爾醫(yī)學指數(shù)量表CMI[復制]

指導語：為了獲得有關您健康方面的詳細情況，以利對您的疾病進行進一步分析，請您要求回答下面的問題，下列問題，回答“是”就請在“是”上畫圈，回答“否”就請在“否”上畫圈。例如：您讀報時需要戴眼鏡嗎？是 否。這些問題都十分簡單，請您按照您的真實情況認真填寫，不要空下問題不填，希望能夠得到您的合作。愿您早日恢復健康。謝謝！
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 你的年齡：
4. A部分
  • 是
  • 否
1. 你讀報時需要戴眼鏡嗎？
2. 你看遠處時需要戴眼鏡嗎？
3. 你是否經(jīng)常有一時性的眼前發(fā)黑（視力下降或看不見東西）的現(xiàn)象？
4. 你是否有頻繁的眨眼和流淚？
5. 你的眼睛是否經(jīng)常很疼(或出現(xiàn)看物模糊的現(xiàn)象)？
6. 你的眼睛是否經(jīng)常發(fā)紅或發(fā)炎？
7. 你是否耳背（聽力差）？
8. 你是否有過中耳炎、耳朵流膿？
9. 你是否經(jīng)常耳鳴？（耳中自覺有各種聲響，以致影響聽覺）
5. B部分
  • 是
  • 否
10. 你常常不得不為清嗓子而輕咳嗎？
11. 你經(jīng)常有嗓子發(fā)堵的感覺（感覺喉嚨里有東西）嗎？
12. 你經(jīng)常連續(xù)打噴嚏嗎？
13. 你是否覺得鼻子老是堵？
14. 你經(jīng)常流鼻涕嗎？
15. 你是否有時鼻子出血很厲害？
16. 你是否經(jīng)常得重感冒（或嗓子痛，扁桃體腫大）？
17. 你是否經(jīng)常有嚴重的慢性支氣管炎（在感冒時咳嗽，吐痰拖很長時間）？
18. 你在得感冒時總是必須要臥床（或經(jīng)常吐痰）嗎？
19. 是否經(jīng)常感冒使你一冬天都很難受？
20. 你是否有過敏型哮喘？（以某些過敏因素，如花粉等為誘因的哮喘）
21. 你是否有哮喘（反復發(fā)作的，暫時性的伴有喘音的呼吸困難）
22. 你是否經(jīng)常因咳嗽而感到煩惱？
23. 你是否有過咳血？
24. 你是否有較重的盜汗（睡時出汗、醒時終止）？
25. 你除結核外是否患過慢性呼吸道疾?。ɑ蛴械蜔幔?7-38度）？
26. 你是否得過結核?。?/div>
27. 你與得結核病的人在一起住過嗎？
6. C部分
  • 是
  • 否
28. 醫(yī)生說過你血壓很高嗎？
29. 醫(yī)生說過你血壓很低嗎？
30. 你有胸部或心區(qū)疼痛嗎？
31. 你是否經(jīng)常心動過速（心跳過快）嗎？
32. 你是否經(jīng)常心悸（平靜時有心臟跳動的感覺）或（感到脈搏有停跳）？
33. 你是否經(jīng)常感到呼吸困難？
34. 你是否比別人更容易發(fā)生氣短（喘不上氣）？
35. 你既使在坐著的情況下有時也會感到氣短嗎？
36. 你是否經(jīng)常有嚴重的下肢浮腫？
37.你即使在熱天也因手腳發(fā)涼而煩惱嗎？
38. 你是否經(jīng)常腿抽筋？
39. 醫(yī)生說過你心臟有毛病嗎？
40. 你的家屬中是否有心臟病人？
7. D部分
  • 是
  • 否
41. 你是否已脫落了一半以上的牙齒？
42. 你是否因牙齦（牙床）出血而煩惱？
43. 你是否有經(jīng)常的牙痛？
44. 是否你的舌苔常常很厚？
45. 你是否總是食欲不好（不想吃東西）？
46. 你是否經(jīng)常吃零食？
47. 你是否吃東西時總是狼吞虎咽？
48. 你是否經(jīng)常胃部不舒服（或有時惡心嘔吐）？
49. 你飯后是否經(jīng)常有脹滿（腹部膨脹）的感覺？
50. 你飯后是否經(jīng)常打飽嗝（或燒心吐酸水）？
51. 你是否經(jīng)常犯胃?。?/div>
52. 你是否有消化不良？
53. 是否嚴重胃痛使你常常不得不彎著身子？
54. 你是否感到胃部持續(xù)不舒服？
55. 你的家屬中有患胃病的人嗎？
56. 醫(yī)生說過你有胃或十二指腸潰瘍?。ɑ蝻埡蟆⒖崭箷r常感到胃痛）？
57. 你是否經(jīng)常腹瀉（拉肚子）？
58. 你腹瀉時是否有嚴重血便或粘液（糞便發(fā)黑、有血液或沾稠物質）？
59. 你是否因曾有過腸道寄生蟲而感到煩惱？
60. 你是否常有嚴重便秘（大便干燥）？
61. 你是否有痔瘡（大便時肛門疼痛不適，大便表面帶血或便后滴血）？
62. 你是否曾患過黃疸（眼、皮膚、尿發(fā)黃）？
63. 你是否得過嚴重肝膽疾??？
8. E部分
  • 是
  • 否
64. 你是否經(jīng)常有關節(jié)腫痛？
65. 你的肌肉和關節(jié)經(jīng)常感到發(fā)僵或僵硬嗎？
66. 你的胳膊或腿是否經(jīng)常感到嚴重疼痛？
67. 嚴重的風濕病使你喪失活動能力（或有肩、脖子肌肉發(fā)緊的現(xiàn)象）？
68. 你的家屬中是否有人患風濕??？
69. 腳發(fā)軟、疼痛使你的生活嚴重不便（或經(jīng)常感到腿、腳發(fā)酸）？
70. 腰背痛是否達到使你不能持續(xù)工作的程度？
71. 你是否因身體有嚴重的功能喪失或畸形（形態(tài)異常）而感到煩惱？
9. F部分
  • 是
  • 否
72. 你的皮膚對溫度、疼痛十分敏感，有壓痛（或有皮下小出血點）？
73. 你皮膚上的切口通常不易愈合（長好）嗎？
74. 你是否經(jīng)常臉很紅？
75. 即使在冷天你也大量出汗嗎？
76. 是否嚴重的皮膚搔癢（發(fā)癢）使你感到煩惱？
77. 你是否經(jīng)常出皮疹（風疙瘩或疹子）或（有時臉部浮腫）？
78. 你是否經(jīng)常因生癤腫（腫包）而感到煩惱？
10. G部分
  • 是
  • 否
79. 你是否經(jīng)常由于嚴重頭痛而感到十分難受？
80. 你是否經(jīng)常由于頭痛、頭發(fā)沉而感到生活痛苦？
81. 你的家屬中頭痛常見嗎？
82. 你是否有一陣發(fā)熱、一陣發(fā)冷的現(xiàn)象？
83. 你經(jīng)常有一陣陣嚴重頭暈的感覺嗎？
84. 你是否經(jīng)常暈倒？
85. 你是否暈倒過兩次以上？
86. 你身體某部分是否有經(jīng)常麻木或震顫的感覺？
87. 你身體某部分曾經(jīng)癱瘓（感覺和運動能力完全或部分喪失）過嗎？
88. 你是否有被撞擊后失去知覺（什么都不知道了）的現(xiàn)象？
89. 你頭、面、肩部是否有時有抽搐（突然而迅速的肌肉抽動）的感覺？
90. 你是否抽過瘋（癲癇發(fā)作，也叫抽羊角瘋）？
91. 你的家屬中有無癲癇病人？
92. 你是否有嚴重的咬指甲的習慣？
93. 你是否因說話結巴或口吃而煩惱（或因舌頭不靈活而導致說話困難）？
94.？ 你是否有夢游癥（睡眠時走來走去，事后不能回憶所做的事情）？
95. 你是否尿床
96. 在8--14歲（小學和中學）階段你是否尿床？
11. H部分
男性回答
  • 是
  • 否
97. 你的生殖器是否有過某種嚴重毛病？
98. 你是否經(jīng)常有生殖器疼痛或觸痛（一碰就痛）的現(xiàn)象？
99. 你是否曾接受過生殖器的治療？
100. 醫(yī)生說過你有脫肛（直腸脫出肛門以外）嗎？
101. 你是否有過尿血（無痛性的）？
102. 你是否曾因排尿困難而煩惱？
12. 女性填寫
  • 是
  • 否
97. 你是否經(jīng)常痛經(jīng)（月經(jīng)期間及前后小肚子疼）？
98. 你是否在月經(jīng)期經(jīng)常得病或感到虛弱？
99. 你是否經(jīng)常有月經(jīng)期臥床？
99′.除月經(jīng)期外，你是否有陰道流血？
100. 你是否經(jīng)常有持續(xù)嚴重的臉部潮紅和出汗？
101. 你在月經(jīng)期是否經(jīng)常焦躁情緒？
102. 你是否經(jīng)常因白帶（陰道掉色粘液）異常而煩惱？
13. 男、女性均答
  • 是
  • 否
103.你是否每天夜里因小便起床？
104. 你是否經(jīng)常白天小便次數(shù)頻繁？
105. 你是否小便時經(jīng)常有燒灼感（火燒樣的疼痛）？
106. 你是否有時有尿失控（不能由意識來控制排尿）？
107. 是否醫(yī)生說過你的腎、膀胱有病？
14. I部分
  • 是
  • 否
108. 你是否經(jīng)常感到一陣一陣很疲勞？
109. 是否工作使你感到筋疲力竭？
110. 你是否經(jīng)常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力盡？
111. 你是否稍做一點工作就感到累？
112. 你是否經(jīng)常因累而吃不下飯？
113. 你是否有嚴重的神經(jīng)衰弱？
114. 你的家屬中是否有患神經(jīng)衰弱的人？
15. J部分
  • 是
  • 否
115. 你是否經(jīng)?；疾?？
116. 你是否經(jīng)常由于患病而臥床？
117. 你是否總是健康不良？
118. 是否別人認為你體弱多??？
119. 你的家屬中是否有患病的人？
120. 你是否曾經(jīng)因嚴重的疼痛而不能工作？
121. 你是否總是因為擔心自己的健康而受不了？
122. 你是否總是有病而且不愉快？
123. 你是否經(jīng)常由于健康不好而感到不幸？
16. K部分
  • 是
  • 否
124. 你得過猩紅熱嗎？
125. 你小時候是否得過風濕熱、四肢疼痛？
126. 你曾患過瘧疾嗎？
127. 你由于嚴重貧血而接受過治療嗎？
128. 你接受過性病治療嗎？
129. 你是否有糖尿病？
130. 是否醫(yī)生曾說過你有甲狀腺腫（粗脖子病）？
131. 你是否接受過腫瘤或癌的治療？
132. 你是否有什么慢性?。ɑ蛟邮苓^原子輻射）？
133. 你是否過瘦（體重減輕）？
134. 你是否過胖（體重增加）？
135. 是否有醫(yī)生說過你有腿部靜脈曲張（腿部青筋暴露）？
136. 你是否住院做過手術？
137. 你曾有過嚴重的外傷嗎？
138. 你是否經(jīng)常發(fā)生小的事故或外傷？
17. L部分
  • 是
  • 否
139. 你是否有入睡很困難或睡眠不深易醒（或經(jīng)常做夢）的現(xiàn)象？
140. 你是否不能做到每天有規(guī)律地放松一下（休息）？
141. 你是否不容易做到每天有規(guī)律地鍛煉？
142. 你是否每天吸20支以上的紙煙？
143. 你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多？
144. 你是否每天喝兩次以上的白酒？
18. M部分
  • 是
  • 否
145. 當你考試或被提問時是否出汗很多或顫抖的很厲害？
146. 接近你的主管上級時是否緊張和發(fā)抖？
147. 當你的上級看著你工作時，你是否不知所措？
148. 當必須快速做事情時，你是否有頭腦完全混亂的現(xiàn)象？
149. 為了避免出錯，你做事必須很慢嗎？
150. 你經(jīng)常把指令或意圖體會（理解）錯嗎？
151. 是否生疏的人或場所使你感到害怕？
152. 身邊沒有熟人時你是否因孤單而恐慌？
153. 你是否總是難以下決心（猶豫不決）？
154. 你是否總是希望有人在你身邊給你出主意？
155. 別人認為你是一個很笨的人嗎？
156. 除了在你自己家以外，在其它任何地方吃東西都感到煩擾嗎？
19. N部分
  • 是
  • 否
157. 你在聚會中也感到孤獨和悲傷嗎？
158. 你是否經(jīng)常感到不愉快和情緒抑郁（情緒低落）？
159. 你是否經(jīng)?？?？
160. 你是否總是感到凄慘與沮喪（灰心失望）？
161. 是否你對生活感到完全絕望？
162. 你是否經(jīng)常想死（一死了事）？
20. O部分
  • 是
  • 否
163. 你是否經(jīng)常煩惱（愁眉不展）？
164. 你的家屬中是否有愁眉不展的人？
165. 是否稍遇任何一件小事都使你緊張和疲憊？
166. 是否別人認為你是一個神經(jīng)質（緊張不安，易激動）的人？
167. 你的家屬中是否有神經(jīng)質的人？
168. 你曾患過精神崩潰嗎？
169. 你的家屬中曾有過精神崩潰的人嗎？
170. 你在精神病院看過病嗎（因為你精神方面的問題）？
171. 你的家屬中是否有人到精神病院看過?。ㄒ驗榫穹矫娴膯栴}）？
21. P部分
  • 是
  • 否
172. 你是否經(jīng)常害羞和神經(jīng)過敏？
173. 你的家屬中是否有害羞和神經(jīng)過敏的人？
174. 是否你的感情容易受到傷害？
175. 是否你在受到批評時總是心煩意亂？
176. 別人認為你是愛挑剔的人嗎？
177. 你是否經(jīng)常被人誤解？
22. Q部分
  • 是
  • 否
178. 你即使對朋友也必須存戒心嗎（不放松警惕）？
179. 你是否總是憑一時沖動做事情？
180. 你是否容易煩惱和激怒？
181. 你若不持續(xù)克制自己精神就垮了嗎？
182. 是否一點不快就使你緊張和發(fā)脾氣？
183. 在別人支使你時是否易生氣？
184. 別人常使你不快和激怒你嗎？
185. 當你不能馬上得到你所需要的東西時就發(fā)脾氣嗎？
186. 你是否經(jīng)常大發(fā)脾氣？
23. R部分
  • 是
  • 否
187. 你是否經(jīng)常發(fā)抖和戰(zhàn)栗？
188. 你是否經(jīng)常緊張焦急？
189. 你是否會被突然的聲音嚇一大跳（跳起或發(fā)抖得厲害）？
190. 是否不管何時，當別人大聲對你時，你都被嚇得發(fā)抖和發(fā)軟？
191. 你對夜間突然的動靜是否感到恐懼（害怕）？
192. 你是否經(jīng)常因惡夢而驚醒？
193. 你是否頭腦中經(jīng)常反復出現(xiàn)某種恐怖（可怕的）想法？
194. 你是否常常毫無理由地突然感到畏懼（害怕）？
195. 你是否經(jīng)常有突然出冷汗的情況？
24. 除了以上記載的情況，如有其他身體的，心理的苦惱就請記在此：
更多問卷 復制此問卷