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老年人聽力障礙自我污名化、孤獨感及抑郁情緒相關(guān)調(diào)查問卷
您好！我們正在進行一項關(guān)于老年人聽力障礙自我污名化、孤獨感與抑郁情緒的現(xiàn)狀調(diào)查。本問卷旨在了解相關(guān)情況，您的參與對我們的研究非常重要。問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，請您根據(jù)實際情況如實作答。感謝您的支持與配合!
1. 您的性別是
男
女
2. 您的年齡是
60-65歲
66-70歲
71-75歲
75歲以上
3. 您的學(xué)歷是
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大專及以上
4. 您的婚姻情況是
喪偶
未婚
離異
已婚
5. 您與誰居住在一起
獨自居住
與子女同住
與孫子孫女同住(子女不在身邊)
在養(yǎng)老院居住
6. 您有沒有佩戴助聽器
長期堅持佩戴助聽器(僅在洗澡睡覺時取下助聽器)
偶爾佩戴助聽器(僅在必要的情況下佩戴助聽器)
未佩戴助聽器
聽力障礙篩查量表：下面的量表，請根據(jù)您自身的體驗如實填寫。(如果您佩戴助聽器了，需回答未佩戴助聽器時的情況。)
7. 遇到不熟悉的人時，您會因擔(dān)心聽不清楚而感到窘迫(緊張)嗎
會
有時有點
不會
8. 聽力問題使您和家人聊天時會感到有困難(受影響)嗎
會
有時有點
不會
9. 別人跟您小聲說話的時候，您覺得聽起來很費勁嗎
有
有時候有
沒有
10. 聽力不好會不會讓您感覺自己有缺陷(像殘疾人一樣)
會
有時有點
不會
11. 走親訪友時，您是否因聽力不好而感到交往困難
是
有時有點
不是
12. 聽力問題會讓您經(jīng)常不愿意參加公眾聚會活動嗎
會
有時有點
不會
13. 會因聽力不好讓您和您家人爭吵嗎
會
有時有點
不會
14. 聽力問題讓您在看電視或者聽收音機廣播時感到會有困難嗎
會
有時有點
不會
15. 聽力問題會對您的私人及社交活動有影響嗎
會
有時有點
不會
16. 聽力問題會讓您在酒店就餐與親友交談時感到困難嗎
會
有時有點
不會
Geriatric Depression Scale (GDS-15)
17. 感到滿意
是
否
18. 放棄了許多活動與愛好
是
否
19. 感到生活空虛
是
否
20. 經(jīng)常感到無聊
是
否
21. 精神狀態(tài)良好
是
否
22. 擔(dān)心會有不好的事情發(fā)生
是
否
23. 大多數(shù)時間感到快樂
是
否
24. 經(jīng)常感到無助
是
否
25. 寧愿待在家里，不愿外出做新鮮事
是
否
26. 記憶力比以前差很多
是
否
27. 覺得活著很棒
是
否
28. 覺得自己毫無價值
是
否
29. 充滿活力
是
否
30. 覺得自己的處境毫無希望
是
否
31. 覺得大多數(shù)人都比自己過得好
是
否
UCLA孤獨量表：指導(dǎo)語:下列是人們有時出現(xiàn)的一些感受。對每項描述，請指出你具有那種感覺的頻度，將數(shù)字填入空格內(nèi)。1 從不，2 很少，3 有時，4 一直
32. 你常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
33. 你常感到缺少伙伴嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
34. 你常感到?jīng)]人可以信賴嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
35. 你常感到寂寞嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
36. 你常感到屬于朋友們中的一員嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
37. 你常感到與周圍的人有許多共同點嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
38. 你常感到與任何人都不親密了嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
39. 你常感到你的興趣與想法與周圍的人不一樣嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
40. 你常感到想要與人來往、結(jié)交朋友嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
41. 你常感到與人親近嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
42. 你常感到被人冷落嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
43. 你常感到你與別人來往毫無意義嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
44. 你常感到?jīng)]有人很了解你嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
45. 你常感到與別人隔開了嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
46. 你常感到當(dāng)你愿意時就能找到伙伴嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
47. 你常感到有人真正了解你嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
48. 你常感到羞怯嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
49. 你常感到人們圍著你但并不關(guān)心你嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
50. 你常感到有人愿意與你交談嗎
1 從不
2 很少
3 有時
4 一直
精神疾病內(nèi)化污名量表（ISMI）：請根據(jù)自己的感受和體會，在最符合您情況的空格中畫“√”。
51. 因為我患有精神疾病，所以我覺得生活不自在
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
52. 我因患有精神疾病而感到困窘或羞愧
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
53. 與正常人相比，我覺得低人一等
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
54. 我對自己很失望
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
55. 精神疾病擾亂了我的生活
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
56. 正常人不能理解我
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
57. 精神疾病患者具有暴力傾向
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
58. 精神疾病患者不應(yīng)該結(jié)婚
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
59. 精神疾病患者不能過美好的，有價值的生活
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
60. 別人能從我的表現(xiàn)中看出來我患有精神疾病
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
61. 因為我患有精神疾病，我需要別人幫我做大多數(shù)決定
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
62. 我不能對社會做出任何貢獻
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
63. 我符合人們對精神疾病患者的偏見
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
64. 人們因為我的病歧視我
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
65. 人們常把我當(dāng)孩子一樣對待
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
66. 人們忽略我或不重視我
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
67. 因為我的病沒有人愿意與我接近
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
68. 別人認(rèn)為我不會有太多成就
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
69. 精神疾病患者對社會做出了重大貢獻
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
70. 當(dāng)我在公共場合與患有明顯精神疾病的人在一起時，我并不覺得難堪
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
71. 我的疾病使我變成一個艱難的生存者
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
72. 總的來說，我能按照自己的方式生活
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
73. 盡管患有精神疾病，我仍然能擁有美好而充實的生活
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
74. 我避免與正常人接近以免受到排斥
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
75. 我不像以前那樣愛社交了，因為精神疾病可能使我看起來或表現(xiàn)的很怪異
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
76. 我不過多的談?wù)撟约海驗槲也幌胍驗橛捎谖业募膊〗o別人負(fù)擔(dān)
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
77. 有關(guān)精神疾病難以改變的偏見使我從正常人的世界中孤立出來
強烈反對
反對
認(rèn)同
強烈認(rèn)同
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