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老年冠心病患者營養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[復(fù)制][復(fù)制]
您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解老年冠心病患者的健康狀況及相關(guān)影響因素。問卷內(nèi)容包括基本信息、疾病情況、營養(yǎng)狀況及情緒狀態(tài)等方面。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，您的回答對(duì)我們的研究非常重要。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)您放心作答。
人口學(xué)資料
1. 您的性別
男
女
不愿透露
其他
2. 您的年齡
60-74歲
75-89歲
90歲以上
3. 您的文化程度
未上過學(xué)/識(shí)字不多
小學(xué)
初中
高中/中專/技校
4. 您的婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
5. 您的居住情況
與配偶同住
與子女同住
獨(dú)居
其他
6. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
社會(huì)救助
其他
7. 您是否有吸煙史
從不吸煙
已戒煙
偶爾吸煙
經(jīng)常吸煙
8. 您是否有飲酒習(xí)慣
從不飲酒
已戒酒
偶爾飲酒
經(jīng)常飲酒
9. 您對(duì)當(dāng)前自己睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)如何
很好
較好
一般
很差
10. 您是否患有糖尿病
否
是，已控制
是，控制一般
是，控制不佳
11. 您是否患有高血壓
否
是，已控制
是，控制一般
是，控制不佳
疾病相關(guān)資料
12. 您冠心病的確診時(shí)間
1年以內(nèi)
1-3年
3-5年
5年以上
13. 您是否接受過心臟手術(shù)
否
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)
冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
其他心臟手術(shù)
14. 您目前的NYHA心功能分級(jí)
Ⅰ級(jí)
Ⅱ級(jí)
Ⅲ級(jí)
Ⅳ級(jí)
15. 您近一個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)過心絞痛癥狀
未出現(xiàn)
偶爾出現(xiàn)(1-2次)
經(jīng)常出現(xiàn)(3-5次)
頻繁出現(xiàn)(5次以上)
16. 您是否遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食控制
完全遵醫(yī)囑
基本遵醫(yī)囑
部分遵醫(yī)囑
微型營養(yǎng)評(píng)定簡表(MNA-SF)
17. 既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少
0分，嚴(yán)重的食欲下降
1分，輕度的食欲下降
2分，無食欲下降
18. 既往3個(gè)月內(nèi)體重下降情況
0分，體重丟失超過3kg
1分，丟失重量不清楚
2分，丟失在1~3kg 之間
3分，無體重下降
19. 活動(dòng)能力
0分，需臥床或長期坐著
1分，不依賴床或椅子，但不能外出
2分，能獨(dú)立外出
20. 在過去的3個(gè)月內(nèi)，是否遭受精神創(chuàng)傷或急性疾病
0分，是
2分，否
21. 神經(jīng)精神問題
0分，嚴(yán)重智力減退或抑郁
1分，輕度智力減退
2分，無精神問題
22. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)
0分，BMI＜19
1分，BMI19-21
2分，BMI21~23
3分，BMI≥23
注:因嚴(yán)重胸、腹水、水腫等無法得到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，可用第18問，即小腿圍(>31cm,1分:<31cm,0分)來替代。
篩查得分: 分
篩查結(jié)果:12~14分:營養(yǎng)狀況正常:8~11分:營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn):0~7分:營養(yǎng)不良
綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測定表
情緒對(duì)大多數(shù)疾病的發(fā)生、發(fā)展起重要作用，醫(yī)生了解你的病情能更加全面的了解你的病情，從而給予你更多的幫助，這個(gè)測定是幫助醫(yī)生判斷你是否存在心理問題，請(qǐng)閱讀以下各個(gè)項(xiàng)目，將其中最符合你近一個(gè)月以來的情緒答案勾出，對(duì)這些問題不需要過多的考慮，對(duì)每個(gè)問題立即得出答案比考慮后再回答更為準(zhǔn)確。
A 綜合醫(yī)院焦慮情緒測定題
23. 我感到緊張（或痛苦）
幾乎所有時(shí)候
大多數(shù)時(shí)候
有時(shí)
根本沒有
24. 我感到有點(diǎn)害怕，好像預(yù)感到有什么可怕的事情要發(fā)生
非?？隙ê褪謬?yán)重
是的，但并不十分嚴(yán)重
有一點(diǎn)，但并不使我苦惱
根本沒有
25. 我的心中充滿煩惱
大多數(shù)時(shí)間
常常如此
時(shí)時(shí)，但并不經(jīng)常
偶爾如此
26. 我能夠安閑而輕松地坐著
肯定
經(jīng)常
并不經(jīng)常
根本沒有
27. 感到一種令人發(fā)抖的恐懼
根本沒有
有時(shí)
很經(jīng)常
非常經(jīng)常
28. 我有點(diǎn)坐立不安，好像感到非要活動(dòng)不可
確實(shí)非常多
是不少
并不很多
根本沒有
29. 我突然有恐懼感
確實(shí)很經(jīng)常
時(shí)常
并非經(jīng)常
根本沒有
B 綜合醫(yī)院抑郁情緒測定題
30. 我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣
肯定一樣
不像以前那樣多
只有一點(diǎn)兒
基本上沒有了
31. 我能夠哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
我經(jīng)常這樣
現(xiàn)在已經(jīng)不大這樣了
現(xiàn)在肯定是不太多了
根本沒有
32. 感到愉快
根本沒有
并不經(jīng)常
有時(shí)
大多數(shù)時(shí)間
33. 我好像感到人變遲鈍了
幾乎所有時(shí)間
經(jīng)常
有時(shí)
根本沒有
34. 我對(duì)自己的外表（打扮自己）失去興趣
肯定
經(jīng)常
并不經(jīng)常
根本沒有
35. 我懷著愉快的心情憧憬未來
差不多是這樣做的
并不完全是這樣做的
很少這樣做
幾乎從來不這樣做
36. 我能欣賞一本好書或一段好的廣播或電視節(jié)目
常常
有時(shí)
并非經(jīng)常
根本沒有
關(guān)閉
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