孕婦調(diào)查問卷（2026年以此為準(zhǔn)）

請接受過尿碘檢測的孕媽作答

1. 您的姓名

2. 您的聯(lián)系電話

3. 您的年齡

4. 您是漢族人還是少數(shù)民族？

漢族少數(shù)民族：

5. 孕期天數(shù)（天）：

6. 您的身份證號

7. 家庭住址：__________ 市 __________區(qū) __________街道 _____________小區(qū)__________門牌號

8. 有無甲狀腺病史

無有，請列明疾病名稱：

9. 一年內(nèi)是否服用過碘制劑：

否是，制劑名稱、劑量：

10. 每月是否食用一次以上富碘食品如海帶、紫菜和海苔等：

否是，食用量（干重/克）：

11. 您每天睡眠時間能否達(dá)到8個小時

是否

12. 您近三個月是否有服過藥物

否是，請列明藥物名：

13. 您家附近是否有工廠

否是

14. 您家里是否有人吸煙

否是

15.

目前的居住地多長時間了？

不滿1年1-3年3-5年5年以上

16.

您目前居住地位于？（如果您的居住地靠近的街道不止一條，請您以最繁忙的街道為準(zhǔn)。）

非常繁忙的十字路口繁忙的主干道或十字路口繁忙的小街比較繁忙的小街很少或沒有車輛的街道

17.

在房子里，能聽到外面的正常噪聲嗎？

可以聽到聽不到

18.

如果能聽到外面的噪聲，外面噪聲的主要來源是？

道路交通噪聲航空噪聲鐵路噪聲其他

19.

12.外面噪聲有多大？

非常大聲很大聲不大聲

20.

外面的噪聲會在晚上影響到您嗎？

經(jīng)常很少從不

21. 本次懷孕，您是否有妊娠期疾病

否是，疾病名稱：

22. 本次懷孕是您的第幾胎

第1胎第2胎第3胎第4胎及以上

23. 嬰兒為

男孩女孩流產(chǎn)

24. 嬰兒出生身長（厘米）

25. 嬰兒出生體重（克）

26. 嬰兒是否早產(chǎn)

否是

27. 嬰兒是否有先天性疾病

否是，疾病名稱

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