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草堂CHC體重管理自查表

為進一步了解您的健康狀況和健康需求，促進健康體重的管理，請如實填寫以下信息，本中心承諾以下信息均保密。
1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 身高（cm）
5. 體重（kg）
如女性請回答以下6-7題
6. 您是否有以下疾病
7. 您是否生育
8. 您是否有以下疾病
9. 平均每日飲水量（ml）
10. 飲水類型
11. 排便習(xí)慣（     次/周）
12. 您是否有排便困難的情況
13. 您一般的入睡時間
14. 您一般的起床時間（按自然清醒時間算）
15. 近2周您覺得睡眠質(zhì)量怎么樣？
16. 近2周您是否需要藥物助眠？
請根據(jù)您近3個月的運動習(xí)慣回答第17-18題
17. 近3個月您的運動頻率（      次/周；）
18. 近3個月您的平均每次的運動時長（
        分鐘/次）
19. 您一般喜歡以下哪些類型的運動
20. 您的靜息心率：   次/分鐘（靜坐休息5分鐘，不說話、不活動）
21. 您喜歡的主食有
22. 您喜歡的肉類有
23. 您喜歡的蔬菜有
24. 您喜歡的水果有
25. 請?zhí)顚懩幌矚g或討厭的食物
26. 您一般一日       餐（含加餐）
27. 您一般晚上最后一次進餐時間
28. 您是否有宵夜的習(xí)慣
29. 您的體重管理訴求是什么
30. 您的目標體重是多少（kg）
31. 您期望多長時間達到目標？
感謝您的參與！
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