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言氏康體體驗前健康信息調查問卷
歡迎參加本次健康信息調查，請根據(jù)您的實際情況如實作答。所有信息將嚴格保密。
您的姓名
您的聯(lián)系方式
您自覺有哪些不適？
肩頸不適
手臂活動受限
力量傳達不暢（無力）
呼吸不暢
脊背疼痛
手肘手腕關節(jié)角度受限
腰腿無力
前彎后仰不適
步行膝關節(jié)不適
難蹲無力
膝關節(jié)無力
腳踝關節(jié)落地平衡不勻導致不適的癥狀
消化系統(tǒng)異常（胃酸過多）等
情緒相關的改善：易怒、易憂、易糾結、注意力不集中、思慮過重等
全身各部位經(jīng)絡錯位導致的肌肉酸痛
其他
備注：
一、基本人口學信息及基礎健康信息
您的性別
男
女
是否妊娠、備孕計劃
您的出生年月
您的身高（厘米）
您的體重（千克）
您是否患有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等相關慢性疾病
否
是
您近期是否存在發(fā)熱、感染、明顯疼痛或其他急性身體不適
否
是
您是否曾被醫(yī)生診斷為抑郁、焦慮、睡眠障礙或其他相關疾病
否
是
您目前是否正在服用抗抑郁焦慮或其他相關精神類藥物及保健品
否
是
您的頭面部狀態(tài)
皮膚病/外傷/炎癥
紋身
長期敷貼/藥膏
眼部疾病
均無
其他情況
您體內(nèi)是否有金屬支架鋼釘，或者骨科的手術史？
否
是
昨日睡眠時長（小時）
昨日睡眠質量
很差
1
2
3
4
5
很好
近12小時是否飲用酒精飲料、咖啡、濃茶或能量飲料
否
是
二、心理、睡眠、疲勞、壓力等狀態(tài)評估
在過去的兩個星期內(nèi)，以下問題困擾您的頻率是：
完全沒有
有幾天
一半以上
幾乎每天
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
感到疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟，或者覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
對事物專注有困難，例如看書、看電視時難以集中注意力
動作或說話速度變慢到別人已經(jīng)察覺，或正相反——比平時更煩躁/坐立不安
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
在過去的兩個星期內(nèi)，以下問題困擾您的頻率是：
完全沒有
有幾天
一半以上
幾乎每天
感到緊張、焦慮或急切
無法停止或控制擔憂
對各種各樣的事情擔憂過多
很難輕松下來
由于坐立不安而無法靜坐
變得容易煩惱或易怒
感到好像有可怕的事情發(fā)生
請按照最近兩周的情況填寫睡眠相關狀態(tài)：
沒有
輕度
中度
較重
非常嚴重
我在晚上開始入睡時比較困難
我夜間容易醒來，或醒來后不容易再次入睡
我會比自己預期的時間更早醒來
我對自己目前的整體睡眠狀況感到不滿意
睡眠問題已經(jīng)影響到我白天的學習、工作或日?；顒?/div>
因為睡眠問題導致的狀態(tài)變化，別人能夠明顯看出來
我的睡眠問題讓我感到困擾、擔心或煩惱
請按照最近一周的情況填寫疲勞相關狀態(tài)：
非常不同意
不同意
略不同意
一般
略同意
同意
非常同意
我感到疲勞時，我對事情的積極性會減弱
運動讓我感到疲勞
我很容易感到疲勞
疲勞會影響我的身體機能
疲勞經(jīng)常給我造成困擾
疲勞讓我的身體機能無法持續(xù)
疲勞會影響我完成某些應盡的義務與責任
疲勞是我的三個最嚴重的癥狀之一
疲勞影響了我的工作、家庭或社交生活
請按照最近一個月的情況填寫壓力相關狀態(tài)：
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
因為一些突發(fā)情況，我會感到心煩意亂
我覺得自己難以掌控生活中真正重要的事情
我常覺得緊張、壓力大
我對自己處理個人問題的能力有信心
我覺得最近很多事情都能按計劃推進
我感到自己無法妥善應對必須完成的事情
我能夠比較好地處理生活的煩心事
我覺得自己整體上還能把控當前局面
對于一些超出我控制范圍的事情，我會感到生氣或煩惱
我覺得眼前的困難堆積太多，自己快應付不過來了
三、性格特點相關評估
請作答性格特點相關評估（無需過度思考，憑第一直覺選擇）：
是
否
我做事常急于求成
我喜歡與人爭論
我做事拿不定主意
我能很快地適應新的環(huán)境
我的反應常比一般人慢
我做事順利時，特別高興
我寧愿把話藏在心里，也不向別人說出
我常常能想出新的主意
遇到不高興的事，我總是久久不能忘懷
我很容易與陌生人熟悉起來
遇到生氣的事，我很容易發(fā)脾氣
在人多的地方，我總感到不自在
我做事比較注意分寸
我很容易激動
我常感到寂寞
別人說我“說話太直率”
我喜歡獨立思考
我做事有條不紊，不急不躁
我很容易順從別人的意見
我寧愿自己辛苦，也不愿去麻煩別人
我能夠同時注意幾件事情
我工作或學習時，不喜歡有人在旁觀看
我常常會突然做出決定
我做錯了事，愿意承認并改正
我認為大多數(shù)人都基本上是好的
我常常會“心血來潮”地去做一件事
我感到難以集中精力去做一件事
我很少與人爭吵
我做事常常猶豫不決
我喜歡參加熱鬧的活動
我對事情總是有明確的看法
我遇到挫折后，很容易喪失信心
我與人交往不卑不亢
我喜歡影響或指揮別人
我常因沉思而耽誤了做事
我喜歡安靜的環(huán)境
我常能覺察到別人不易覺察的細節(jié)
我總覺得我的能力不如別人
我很容易同情一個人
我做事很有耐心
我常常幫助別人
我對人處事很有分寸
我常常能預見事情的結果
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