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手術(shù)患者焦慮狀況調(diào)查分析
尊敬的患者：
您好！為了解手術(shù)患者焦慮狀況，我們將進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。以下問(wèn)卷旨在收集您的基本信息，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。感謝您的支持與配合！
第一部分：一般資料
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡：
18~30
31~45
45~60
61~75
76歲及以上
4. 婚姻情況
未婚
已婚
離異
喪偶
5. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科
碩士及以上
6. 職業(yè)狀態(tài)
在職人員
務(wù)農(nóng)
退休
無(wú)業(yè)/失業(yè)/下崗
學(xué)生
7. 家庭月收入
＜3000
3000-5000
5000-8000
＞8000
8. 疾病診斷（可多選）
普外科疾?。ㄈ珀@尾炎、膽結(jié)石等）
骨科疾?。ㄈ绻钦?、關(guān)節(jié)置換等）
婦科疾?。ㄈ缱訉m肌瘤等）
其他
9. 手術(shù)類型
擇期手術(shù)
限期手術(shù)
10. 本次是您第幾次接受手術(shù)
第一次
第二次
第三次及以上
第二部分：焦慮情況
11. 我覺(jué)得比平常容易緊張或著急
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
12. 我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
13. 我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
14. 我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
15. 我覺(jué)得一切都很好，不會(huì)發(fā)生什么不幸
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
16. 我手腳發(fā)抖打顫
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
17. 我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
18. 我感覺(jué)容易衰弱和疲乏
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
19. 我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
20. 我覺(jué)得心跳很快
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
21. 我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
22. 我有暈倒發(fā)作或覺(jué)得要暈倒的感覺(jué)
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
23. 我呼氣吸氣都感到很容易
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
24. 我的手腳麻木和刺痛
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
25. 我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/legend>
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
26. 我常常要小便
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
27. 我的手常常是干燥溫暖的
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
28. 我臉紅發(fā)熱
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
29. 我容易入睡并且一夜睡得很好
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
30. 我做惡夢(mèng)
A 、沒(méi)有或很少時(shí)間
B 、小部分時(shí)間
C 、相當(dāng)多時(shí)間
D 、絕大部分或全部時(shí)間
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