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十問(wèn)
尊敬的來(lái)檢者：您好！本問(wèn)卷基于中醫(yī)“十問(wèn)歌”核心邏輯設(shè)計(jì)，旨在全面了解您的健康狀況，問(wèn)卷答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，懇請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的配合！
一、問(wèn)寒熱
1. 您當(dāng)前是否有怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)?
A. 無(wú)明顯寒熱感
B. 怕冷（喜熱飲）
D. 怕熱（喜冷飲）
其他：
2. 寒熱癥狀是否有時(shí)間規(guī)律?
A. 無(wú)規(guī)律
B. 有
C.早晨重
D.午后重
E.夜間明顯
二、問(wèn)汗
3. 您平時(shí)出汗情況如何?
A. 正常
B. 無(wú)汗
C. 自汗（無(wú)故出汗，運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后更甚）
D. 盜汗（夜間睡時(shí)出汗）
4. 出汗時(shí)是否伴隨其他不適?
A. 無(wú)
B. 有
C.是否伴隨口干
D.是否伴隨乏力
三、問(wèn)頭身
5. 您是否經(jīng)常出現(xiàn)頭痛或頭暈?
A. 無(wú)
B. 頭痛
C. 頭暈
6. 身體是否有酸痛、乏力、沉重等不適感?
A. 無(wú)
B. 有
四、問(wèn)二便
7. 您的大便情況
A. 正常（符合每日 1 次、成形軟便、黃色）
B. 大便干，數(shù)天一次
C.大便稀，一天數(shù)次
8. 您的小便情況
A. 正常（符合白天 4-6 次、夜間 0-1 次、淡黃色、排尿順暢）
B. 日間尿頻
C.夜尿頻數(shù)
D.小便難解
E.尿色較深，有泡沫
五、問(wèn)飲食口味
9. 您的食欲如何?
A. 三餐規(guī)律，進(jìn)食量穩(wěn)定
B. 三餐不定時(shí)，饑飽無(wú)度
C. 食欲減退，食后脘腹脹滿不適
10. 您是否有特殊口味偏好或口中異常味覺(jué)?
A. 無(wú)
B. 喜辣
C.喜油膩
D.重鹽味
E.喜甜食
11. 您平時(shí)飲水情況?
A. 正常（無(wú)偏好，每日 1000-2000ml）
B. 不喜飲水
C.多飲，飲水速度快
D.喜飲甜味飲料
E.喜飲咖啡
六、問(wèn)胸腹
12. 您是否有胸部不適?
A. 無(wú)
B.胸悶
C.胸痛
D.氣短
13. 您是否有腹部不適?
A. 無(wú)
B. 腹脹
C. 腹痛
D.反酸、燒心
七、問(wèn)耳目
14. 您的眼睛是否有不適?
A. 無(wú)
B.眼干澀
C.視物模糊
D.眼脹痛
15. 您的耳朵是否有不適?
A. 無(wú)
B. 耳鳴
C.聽(tīng)力下降
D.耳悶痛不適
八、問(wèn)睡眠
16. 您的睡眠質(zhì)量如何?
A. 正常
B. 不太好
17. 您的睡眠情況?
A. 正常
B. 入睡困難
C.睡后易醒
D.淺睡眠
E.經(jīng)常熬夜
18. 您是否有失眠情況？
A. 無(wú)
B. 有
九、問(wèn)舊病
19. 您是否有既往病史?（如高血壓、糖尿病、冠心病、胃病、哮喘、皮膚病等）
A. 無(wú)
B. 高血壓
C.糖尿病
D.胃病
E.哮喘
F.皮膚病
十、問(wèn)家族
20. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）是否有遺傳性疾病或常見(jiàn)慢性疾病?（如高血壓、糖尿病、癌癥、心腦血管疾病等）
A. 無(wú)
B. 有，疾病名稱:
21. 您的年齡：
22. 您的性別：
男
女
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