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青少年發(fā)展?fàn)顩r調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：你好！為了解中學(xué)生的學(xué)校、家庭及日常生活狀況，在此需要對(duì)大家做一些簡(jiǎn)單的問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷總共8頁(yè)，內(nèi)容涵蓋學(xué)習(xí)壓力、人際交往、情緒調(diào)節(jié)、自我認(rèn)知等多個(gè)維度，所有題目均無(wú)對(duì)錯(cuò)、優(yōu)劣之分。你所填寫的內(nèi)容對(duì)我們的調(diào)查有著十分重要的參考價(jià)值和幫助，請(qǐng)務(wù)必根據(jù)自身的真實(shí)感受與實(shí)際情況獨(dú)立作答，不必去參考其他人的看法，逐題選擇符合你自身情況的選項(xiàng)或分?jǐn)?shù)，不要遺漏。本次調(diào)查我們將對(duì)所有收集到的個(gè)人信息及作答內(nèi)容進(jìn)行加密處理與嚴(yán)格保密，不會(huì)泄露任何個(gè)體信息，且調(diào)查結(jié)果不具備決定性。衷心感謝大家的支持與配合。
第一部分：個(gè)人基本信息
性別
學(xué)校
年級(jí)
班級(jí)
學(xué)號(hào)
出生日期：
家庭所在地
你是否是獨(dú)生子女
請(qǐng)?zhí)顚懶值芙忝脗€(gè)數(shù)
父母的婚姻狀況
你現(xiàn)在的主要照料人是
父親受教育程度
母親受教育程度
是否為班干部
請(qǐng)選擇你常用哪只手進(jìn)行以下活動(dòng)
  • 常用左手
  • 常用右手
  • 左右手沒(méi)有差別
拿筆寫字
拿筷子
扔?xùn)|西
拿牙刷刷牙
拿剪刀
第二部分：調(diào)查問(wèn)卷
問(wèn)卷一：以下這些描述并無(wú)好壞對(duì)錯(cuò)之分。請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況，在“從不這樣”、“偶爾這樣”、“有時(shí)這樣”、“經(jīng)常這樣”和“總是這樣”中，選擇一個(gè)符合自身情況的選項(xiàng)。每題都要作答，謝謝！
 
  • 從不這樣
  • 偶爾這樣
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
  • 總是這樣
1. 當(dāng)我主動(dòng)與某些同學(xué)交流時(shí)，難以得到熱情的回應(yīng)。
2. 我感覺(jué)某些同學(xué)故意戲弄我，拿我取樂(lè)。
3. 與其他同學(xué)相比，我感覺(jué)班干部更愿意抓我的錯(cuò)處。
4. 課堂上發(fā)言時(shí)，相比于其他同學(xué)，老師更愿意叫我回答問(wèn)題。
5. 我感覺(jué)其他同學(xué)聊天時(shí)會(huì)故意回避我。
6. 有些同學(xué)會(huì)故意推搡或踢打我。
7. 和別人爭(zhēng)吵時(shí)，即使我有理，老師或同學(xué)也會(huì)向著對(duì)方說(shuō)話。
8. 一起做游戲時(shí)，大家更愿意選擇我做隊(duì)友，而不選擇別人。
9. 我感覺(jué)自己很難融入他人的人際圈。
10. 當(dāng)我犯錯(cuò)時(shí)，有些同學(xué)會(huì)惡意起哄或通過(guò)言語(yǔ)攻擊我。
11. 當(dāng)我和其他的同學(xué)一起犯錯(cuò)時(shí)，我感覺(jué)大家更傾向于說(shuō)我的不對(duì)。
12. 我覺(jué)得別人十分重視我。
13. 即使是很小很方便的請(qǐng)求，我也會(huì)遭受對(duì)方的推脫。
14. 有些同學(xué)會(huì)嘲笑我的短處，刺痛我。
15. 當(dāng)我和其他同學(xué)一起做得很好時(shí)，老師和同學(xué)們更多的獎(jiǎng)勵(lì)別人，而很少夸獎(jiǎng)我。
16. 當(dāng)幾個(gè)同學(xué)圍在一起聊天時(shí)，我感覺(jué)他們不愿意讓我加入。
17. 有些同學(xué)給我起難聽(tīng)的外號(hào)或傳播我的謠言。
問(wèn)卷二：以下這些描述并無(wú)好壞對(duì)錯(cuò)之分。請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇，在“非常不同意”、“比較不同意”、“不能確定”、“同意”和“非常同意”中，選擇一個(gè)符合自身情況的選項(xiàng)。每題都要作答，謝謝！
 
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 不能確定
  • 同意
  • 非常同意
1. 我對(duì)自己的看法常常和其他人對(duì)我的看法相沖突。
2. 關(guān)于自己，今天我有這樣的想法，而明天我又會(huì)有另外的想法。
3. 我花很長(zhǎng)的時(shí)間去考慮我到底是一個(gè)怎么樣的人
4. 有些時(shí)候我感覺(jué)到我不是我真正想成為的那個(gè)人。
5. 當(dāng)我想到過(guò)去我是個(gè)怎么樣的人的時(shí)候，我不確定我過(guò)去到底是不是那樣。
6. 我對(duì)自己各方面品質(zhì)(如能力、脾氣、性格等)的認(rèn)識(shí)，很少感到?jīng)_突。
7. 有些時(shí)候我認(rèn)為，我了解他人比了解自己的要多。
8. 我對(duì)自己的想法，變化的非常頻繁。
9. 如果讓我描述自己的品質(zhì)(比如世界觀、人生觀、價(jià)值觀、理想等)，今天的描述可能和昨天的不一致。
10. 即使我想告訴，我也不認(rèn)為我會(huì)告訴其他人我真的想要什么。
11. 一般來(lái)講，我清楚地知道我是誰(shuí)，我是怎樣的人。
12. 我通常很難下決定，因?yàn)槲艺娴牟恢雷约合胍裁础?/div>
問(wèn)卷三：請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一個(gè)題目，根據(jù)自己的實(shí)際情況，在“完全不符合”、“有點(diǎn)符合”、“基本符合”、“非常符合”和“完全符合”中，選擇一個(gè)符合自身情況的選項(xiàng)。每題都要作答，謝謝！
 
  • 完全不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 基本符合
  • 非常符合
  • 完全符合
1. 即使我知道別人的看法無(wú)關(guān)緊要，我還是擔(dān)心別人怎么看我。
2. 即使我知道別人對(duì)我印象不好，我也不會(huì)在意。
3. 我非常害怕別人會(huì)注意到我的短處。
4. 我?guī)缀醪魂P(guān)心我給別人留下了什么樣的印象。
5. 我害怕得不到別人的認(rèn)可。
6. 我害怕別人會(huì)挑我的毛病。
7. 別人對(duì)我的看法并不會(huì)影響我。
8. 我跟別人談話時(shí)，我擔(dān)心他們會(huì)怎么看我。
9. 我通常總是擔(dān)心我究竟給別人留下什么樣的印象。
10. 如果知道有人正在評(píng)價(jià)我時(shí)，我一點(diǎn)也不在乎。
11. 有時(shí)我想自己太在乎別人對(duì)我的看法了。
12. 我常常擔(dān)心我會(huì)說(shuō)錯(cuò)話或做錯(cuò)事。
問(wèn)卷四：請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一個(gè)題目，根據(jù)自己的實(shí)際情況，在“偶爾或無(wú)（少于1天）”、“有時(shí)（1—2天）”、“時(shí)?；蛘咭话霑r(shí)間（3—4天）”和“多數(shù)時(shí)間或持續(xù)（5—7天）”中，選擇一個(gè)符合自身情況的選項(xiàng)。每題都要作答，謝謝！
 
  • 偶爾或無(wú)(少于1天)
  • 有時(shí)(1-2天)
  • 時(shí)?；蛘咭话霑r(shí)間(3-4天)
  • 多數(shù)時(shí)間或持續(xù)(5-7天)
1. 我感到情緒低落
2. 一天之中，我覺(jué)得早晨的精神狀態(tài)最好
3. 我比平時(shí)話少
4. 我因一些小事而感到煩躁不安
5. 我感到快樂(lè)
6. 我覺(jué)得自己是一個(gè)有用的人
7. 我無(wú)緣無(wú)故地感到疲倦
8. 我經(jīng)常唉聲嘆氣
9. 我胃口不好，不想吃東西
10. 我做任何事情都很乏力
11. 在做事情時(shí)，我的注意力很難集中
12. 我夜間的睡眠不好
13. 我感到壓抑
14. 我經(jīng)常出虛汗
15. 我覺(jué)得周圍的人對(duì)我不友好
16. 我感到孤獨(dú)
17. 我比平時(shí)更容易被激怒
18. 我的心跳比平時(shí)快
19. 我感到頭痛
20. 我想哭
21. 我對(duì)自己的未來(lái)抱有希望
22. 我對(duì)什么都不感興趣
23. 我感到一陣陣的心慌恐懼
24. 我覺(jué)得自己的體重在減輕
25. 我感到四肢或肩背疼痛
26. 我很容易做出決定
27. 我的生活過(guò)得很充實(shí)
28. 我因自己的言行而自責(zé)
29. 我想結(jié)束自己的生命
30. 我覺(jué)得自己的思維遲鈍
問(wèn)卷五：下列是人們有時(shí)出現(xiàn)的一些感受。對(duì)每項(xiàng)描述，請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況，指出你具有那種感受的頻率，在“從不”、“很少”、“有時(shí)”和“一直”中，選擇一個(gè)符合自身情況的選項(xiàng)。每題都要作答，謝謝！
 
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 一直
1. 你常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎？
2. 你常感到缺少伙伴嗎？
3. 你常感到?jīng)]人可以信賴嗎？
4. 你常感到孤單嗎？
5. 你常感到屬于朋友們中的一員嗎？
6. 你常感到與周圍的人有許多共同點(diǎn)嗎？
7. 你常感到與任何人都不親密了嗎？
8. 你常感到你的興趣與想法與周圍的人不一樣嗎？
9. 你常感到想要與人來(lái)往、結(jié)交朋友嗎？
10. 你常感到與人親近嗎？
11. 你常感到被人冷落嗎？
12. 你常感到你與別人來(lái)往毫無(wú)意義嗎？
13. 你常感到?jīng)]有人很了解你嗎？
14. 你常感到與別人隔開了嗎？
15. 你常感到當(dāng)你愿意時(shí)就能找到伙伴嗎？
16. 你常感到有人真正了解你嗎？
17. 你常感到羞怯嗎？
18. 你常感到人們圍著你但并不關(guān)心你嗎？
19. 你常感到有人愿意與你交談嗎？
20. 你常感到有人值得你信賴嗎？
問(wèn)卷六：下面列出的是一些人們常常用來(lái)描述他們自己的陳述，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一個(gè)陳述，然后在“完全沒(méi)有”、“有些”、“中等程度”和“非常明顯”中，選擇你現(xiàn)在最恰當(dāng)?shù)母杏X(jué)選項(xiàng)，也就是你此時(shí)此刻最恰當(dāng)?shù)母杏X(jué)。沒(méi)有對(duì)或錯(cuò)的回答，不要對(duì)任何一個(gè)陳述花太多的時(shí)間去考慮，但所給的回答應(yīng)該是你現(xiàn)在最恰當(dāng)?shù)母杏X(jué)。每題都要作答，謝謝！
 
  • 完全沒(méi)有
  • 有些
  • 中等程度
  • 非常明顯
1. 我感到心情平靜
2. 我感到安全
3. 我是緊張的
4. 我感到緊張束縛
5. 我感到安逸
6. 我感到煩亂
7. 我現(xiàn)在正煩惱，感到這種煩惱超過(guò)了可能的不幸
8. 我感到滿意
9. 我感到害怕
10. 我感到舒適
11. 我有自信心
12. 我覺(jué)得神經(jīng)過(guò)敏
13. 我極度緊張不安
14. 我優(yōu)柔寡斷
15. 我是輕松的
16. 我感到心滿意足
17. 我是煩惱的
18. 我感到慌亂
19. 我感覺(jué)鎮(zhèn)定
20. 我感到愉快
問(wèn)卷七：在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，你或你的家庭是否發(fā)生過(guò)下列事件？如果該事件發(fā)生過(guò)，請(qǐng)根據(jù)事件給你造成的苦惱程度，在“沒(méi)有影響”、“輕度影響”、“中度影響”、“重度影響”和“極重影響”中，選擇相應(yīng)的影響程度。如果該事件未發(fā)生，僅選擇“未發(fā)生”即可。每題都要作答，謝謝！
 
  • 未發(fā)生
  • 沒(méi)有影響
  • 輕度影響
  • 中度影響
  • 重度影響
  • 極重影響
1. 被人誤會(huì)或錯(cuò)怪
2. 受人歧視冷遇
3. 考試失敗或成績(jī)不理想
4. 與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛
5. 生活規(guī)律（飲食、休息等）明顯變化
6. 不喜歡上學(xué)
7. 戀愛(ài)不順利或失戀
8. 長(zhǎng)期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚
9. 學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重
10. 與老師關(guān)系緊張
11. 本人患急重病
12. 親友患急重病
13. 親友死亡
14. 被盜或丟失東西
15. 當(dāng)眾丟面子
16. 家庭經(jīng)濟(jì)困難
17. 家庭內(nèi)部有矛盾
18. 預(yù)期的評(píng)選（優(yōu)秀學(xué)生等）落空
19. 受批評(píng)或處分
20. 轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)
21. 被罰款
22. 升學(xué)壓力
23. 與人打架
24. 遭父母打罵
25. 家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
26. 意外驚嚇，事故
27. 其他的挫折事件
其他的挫折事件說(shuō)明
附加題：目前為止，最讓你受傷/痛苦的事情是什么？
附加題描述的事情大概發(fā)生在哪一年
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