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戒煙志愿者篩選問卷
1. 你目前想戒煙的意愿有多強？（1-10分）
2. 你吸煙大約多久了？
少于1年
1-3年
3-10年
10年以上
3. 你平均每天抽多少支煙？
1-5支
6-10支
11-20支
20支以上
4. 你是否嘗試過戒煙？
從未嘗試
嘗試過1-2次
嘗試過3次以上
5. 你最長堅持戒煙多久？
不到1天
1-3天
1周以上
1個月以上
6. 你戒煙的主要原因是？
為了健康
為了家人
經濟原因
工作/形象
其他：
7. 這次戒煙主要是：
自己主動想戒
家人/朋友建議
醫(yī)生或他人要求
8. 你是否有以下情況？（如實選擇）
無
焦慮/抑郁經歷
睡眠障礙
其他心理或精神問題
9. 你是否正在服用精神類或情緒類藥物
沒有
有（請簡單說明）
10. 你是否愿意參與一次3小時戒煙體驗
愿意
可以了解后再決定
不太愿意
11. 您的姓名
12. 您的聯(lián)系方式
關閉
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