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（小谷圍街、新造鎮(zhèn)）2026年民營醫(yī)療機構(gòu)待排"兩熱"患者信息登記表（接診患者當(dāng)天填報）
1.機構(gòu)名稱
2.登記時間
3.姓名
4.身份證號碼
5.性別
A男
B女
6.年齡
7.聯(lián)系電話
8.地址
9.體溫（℃）
10癥狀
A、 發(fā)熱
B、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎
C、皮疹
D、頭痛
11.報告人
12跟蹤隨訪情況（需填寫就診日期和就診醫(yī)院，上級醫(yī)院診斷，“兩熱”檢測結(jié)果，目前病情情況。）
關(guān)閉
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