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慢性鼻竇炎單抗治療問卷（首月）

1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 身高（CM)
5. 體重（KG)
6. 是否抽煙
7. 是否哮喘
8. 是否皮炎濕疹蕁麻疹
9. 您是否有進行過鼻竇、鼻息肉手術？
10. 您進行手術的次數(shù)
11. 癥狀評價（根據(jù)前一周的表現(xiàn)，對癥狀的總體感覺進行評價。請您按癥狀輕重程度度進行評分：0-3分 輕度 ；4-7分 中度；8-10分 重度 ；癥狀越重分值越大。）

鼻癢
0
10
噴嚏
0
10
清涕
0
10
鼻塞
0
10
膿涕
0
10
鼻涕倒流
0
10
嗅覺喪失
0
10
眼紅
0
10
眼睛癢
0
10
流淚
0
10
咳嗽
0
10
胸悶
0
10
喘息
0
10
12. 近1-2周您是否有使用噴鼻類藥物？
13. 近1-2周您是否有服用氯雷他定、依巴斯汀等抗組胺藥物？
14. 鼻竇炎生活質(zhì)量量表
PS:鑒于您所體驗到的問題的嚴重程度，請對以下的條目根據(jù)指標逐個選擇對應數(shù)字。
0-無任何困擾
1-很輕的困擾
2-輕度的困擾
3-重度的困擾
4-重度的困擾
5-極度的困擾
需要擤鼻
0
5
打噴嚏
0
5
咳嗽
0
5
鼻涕倒流（至咽喉）
0
5
流膿鼻涕
0
5
耳悶脹
0
5
頭昏
0
5
耳痛
0
5
頭面部疼痛或壓迫感
0
5
難以入睡
0
5
半夜容易蘇醒
0
5
夜間睡眠質(zhì)量不好
0
5
睡醒后覺得累
0
5
疲倦
0
5
工作效率下降
0
5
注意力不集中
0
5
沮喪、焦躁、易怒
0
5
憂慮
0
5
感覺不安或難堪
0
5
嗅覺或味覺衰退
0
5
鼻塞
0
5
15. 過敏性鼻結膜炎生活質(zhì)量量表RQL Q(針對近一周的癥狀）
0-6分表示過敏性鼻結膜炎對生活質(zhì)量的影響程度，分值越高代表影響越大
0-沒有困擾、1-幾乎沒有困擾、2-有些困擾、3-中度困擾
4-十分困擾、5-很困擾、6-極度困擾
居家和工作
0
6
戶外活動，休閑活動（例如：園藝、晨練、戶外靜坐、運動、外出散步等）
0
6
睡眠
0
6
揉擦眼鼻
0
6
鼻癢
0
6
噴嚏
0
6
鼻塞
0
6
鼻涕
0
6
眼睛癢
0
6
眼睛酸脹感
0
6
流淚
0
6
疲乏，精力不足
0
6
口渴
0
6
煩躁易怒
0
6
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